O preço da saúde na África

Ao prescrever a receita, o médico alertou: “Enquanto você não pagar, ficará presa aqui”. Christine, uma jovem burundiense, tinha apenas 18 anos quando se tornou prisioneira de um hospital pela primeira vez. Esse tipo de cativeiro é comum em seu país. Dezenas de doentes ficam vários dias ou mesmo semanas detidos, sob os “cuidados” de vigias e seguranças.

Muitos pacientes costumam fugir durante a noite, por não ter como quitar as despesas de hospitalização – atitude que os enfermeiros classificam como “evasão”. Para obrigá-los a voltar e pagar a dívida, suas cédulas de identidade são confiscadas. Isso, porém, nem sempre funciona: caixas inteiras desses documentos estão amontoadas nos escritórios dos centros de saúde. Um hospital de Bindi, no norte de Burquina Faso, foi além, e colocou grandes avisos nas paredes da enfermaria: “É preciso pagar o preço da saúde”.

Mariam Uedraogao, que mora em um povoado remoto a leste da capital, Uagadugu, explica o funcionamento desse sistema: “Temos de pagar 200 francos (0,30 euros) por um papel que autoriza os médicos a nos examinar. Se descobrirem qual é a doença, lhe dão outro papel, que é uma receita para comprar o remédio. Quem não tem dinheiro fica em casa até sarar. Assim são os postos de saúde, não é todo mundo que vai”.

Ao contrário do que acontece na maioria dos países ricos, em que os convênios – públicos ou privados – arcam com ao menos uma parte dos custos, na África a despesa corre por conta do paciente. Até a década de 1980, os sistemas de atendimento médico do continente eram gratuitos – uma conquista resultante dos processos de independência dos países –, mas reformas estimuladas por financiadores internacionais acabaram com esse direito, que já era bastante precário. E ainda contaram com a cumplicidade daqueles que a pesquisadora americana Merilee Grindle chama de “acólitos nacionais”: as elites locais que “só recorrem à medicina privada, muitas vezes no exterior, e não dão prioridade real à saúde pública”1. Afinal, a experiência demonstra que o sistema de pagamento direto impede apenas os mais pobres de se tratarem e de acordo com o próprio Banco Mundial, esse tipo de prática só possibilita cobrir de 5% a 10% das necessidades.

Em Serra Leoa, as famílias pobres gastam 25% de sua renda em despesas com saúde, ao passo que os mais ricos não desembolsam mais do que 3,7%2. Assim, os dados concluem que, por falta de renda, entre 10% e 30% da população africana não tem acesso ao atendimento médico. E isso gera revolta: “Sempre somos barrados na porta”, queixa-se um camponês de Burquina Faso. Para pagar consultas, muitas pessoas se endividam ou são obrigadas a vender suas colheitas e seus animais – uma “despesa catastrófica”. A proporção de famílias que efetuam tais desembolsos chega a 8,5% no Maláui3.

Longe dos objetivos

Já a ajuda internacional, que nunca foi muito significativa, passou de US$ 6 bilhões em 2000, para US$ 14 bilhões em 20054. Um montante considerável, mas ainda insuficiente para atender à demanda. Além disso, esse tipo de auxílio externo está excessivamente concentrado no combate a doenças específicas (como a AIDS e a tuberculose) e não no reforço geral dos sistemas de saúde.

Diante desse quadro é possível afirmarmos que os Objetivos do Milênio para o Desenvolvimento5 fixados pela ONU não serão alcançados na África. E é por essa razão que, depois de passar 20 anos exigindo que os pacientes pagassem pelo atendimento médico, as autoridades nacionais e mundiais parecem ter começado a mudar de idéia. Até mesmo o Banco Mundial, fervoroso promotor dessa abordagem nas décadas de 1980 e 1990, dá sinais de uma nova opinião. Em 2007, declarou-se disposto a apoiar os países que abolissem o pagamento direto. Por sua vez, Margaret Chan, diretora-geral da Organização Mundial de Saúde (OMS), afirmou que “para reduzir a pobreza, parece sensato ajudar os governos a suprimirem o pagamento”. O departamento de auxílio humanitário da Comissão Européia também passou a dar um apoio discreto às associações africanas que implementam a gratuidade. Como ponderou o pesquisador britânico Chris James, se essa política fosse sistematizada para as crianças menores de cinco anos, entre 150 mil e 300 mil vidas seriam poupadas em 20 países da África subsaariana6.

Conscientes da situação, alguns governos se mostram dispostos a reorientar a política para o setor. África do Sul e Uganda já somam alguns anos de experiência nisso. Mais recentemente, o Senegal tornou gratuito o tratamento de idosos; o Mali, as cesarianas; o Níger, o atendimento de crianças menores de cinco anos, e em Burquina Faso, o Estado passou a subvencionar 80% dos partos.

Em todos esses países, o efeito foi imediato. O número de consultas aumentou exponencialmente, às vezes surpreendendo os técnicos. Mas a falta de preparação prévia para as reformas ainda suscita restrições. A amargura de Drissa, enfermeiro de um hospital nigerense, é exemplar: “Tenho a impressão de que o Níger se transformou num laboratório para testar todos os sistemas, um país-cobaia”. Ele se preocupa com a origem do financiamento, a falta de organização, a necessidade de acompanhar e avaliar posteriormente essa mudança, e sua perenidade. Além disso, o Ministério da Fazenda do país se mantém resistente a aplicar as novas diretrizes. “Quando a coisa chega ao Tesouro, parece que já não se trata de uma prioridadenacional”, diz um representante de uma agência internacional de cooperação.

Por outro lado, certos povoados ainda não compreenderam a mudança de orientação na área. É uma herança dos anos 1980, quando vigorava certa idéia de participação comunitária que pretendia entregar aos camponeses o controle dos centros de saúde, mediante a criação de comitês de gestão. Tal sistema nunca funcionou de fato, e a participação se restringiu a uma contribuição financeira. Assim, os camponeses se habituaram a pagar. Atualmente, os responsáveis comunitários não compreendem por que lhes cobram a extinção dessa prática que alimenta os caixas dos hospitais, nos quais têm sido depositados milhões de francos7. Claro, o dinheiro poupado nunca foi utilizado para facilitar o acesso dos mais pobres aos tratamentos de saúde, mas continua guardado para a “eventualidade” do corte das subvenções do Estado. Ademais, os camponeses não esqueceram as décadas de 1960 e 1970, quando a gratuidade significava ausência de medicamentos e atendimento de má qualidade.

Alguns também enxergam no termo “gratuidade” um exagero verbal. Mesmo que a atividade do médico não seja cobrada, o paciente continua tendo de financiar o transporte, o tempo perdido com o processo de tratamento, a alimentação dos acompanhantes e todas as outras despesas indiretas. À luz da experiência em Gana, muitos se perguntam: “Quem são os verdadeiros beneficiários das novas políticas públicas?”. Nesse país da África Ocidental, os pesquisadores observaram que, num primeiro momento, as intervenções de saúde pública universais favorecem não os mais pobres, mas os mais ricos8. A instauração da gratuidade dos partos e das cesarianas permitiu a estes reduzirem em 22% o pagamento direto, ao passo que, para os pobres, a redução foi de apenas 13%. Acrescente-se a isso o fato de que os enfermeiros, que em certos países cobram comissão sobre o tratamento, também não estão satisfeitos. Para alguns deles, o pagamento direto é um meio cômodo de complementar seus baixos salários, mediante práticas pudicamente denominadas de “remunerações informais”.

A última dificuldade a superar é a do financiamento. A maior parte das políticas de isenção é custeada, direta ou indiretamente, por financiadores internacionais. Quando a “moda” passar, esse esforço continuará? Quando será a próxima reviravolta política? Os Estados africanos, levando em conta tais experiências, finalmente destinarão um orçamento decente à saúde?

Afinal, abolir o pagamento não basta: é preciso investir também na melhora do atendimento e pagar salários decentes aos profissionais da saúde, sobretudo para evitar a “fuga de cérebros”. Ambiciosa em seus objetivos, a Declaração de Abuja, que fixou a meta de destinar à saúde 15% do orçamento9, até agora não foi respeitada senão por uma minoria de países como, por exemplo, Gana.

*Valéry Ridde é pesquisador de saúde pública da Universidade de Montreal, no Canadá. Blanchet Karl é consultor de saúde pública.