Desafios e compromissos para o futuro da saúde mental brasileira

Há 25 anos a desinstitucionalização da loucura, com o fechamento gradativo dos antigos manicômios ganhou a forma de lei, criando as condições para que um movimento instituinte consolidasse uma rede substitutiva pautada pelo cuidado em liberdade. Peça do processo de redemocratização, a superação da desumanização histórica operada pelos manicômios por mais de um século, encontrou na onda constituinte uma força propulsora.

Em celebração a essa data, nos dias 26 e 27 de maio, foi realizado o evento 25 anos da Lei 10.216: memória, compromisso e futuro da saúde mental no SUS, organizado pelo Departamento de Saúde Mental, Álcool, Outras Drogas do Ministério da Saúde (DESMAD/MS) contando com a participação do homenageado ex-Deputado Federal constituinte Paulo Delgado, relator da Lei, atores históricos da Reforma Psiquiátrica, quadros expoentes das gerações que vem se tornando referência no campo, além de gestores e gestoras estaduais e municipais. Um encontro de gerações onde a percepção de legado e futuro se conjugam a um certo sentimento de compromisso histórico em meio às contradições do presente.

Nos dois dias, diferentes mesas traçaram análises das conquistas, impasses e compromissos futuros dentre os quais destacamos o desafio de enfrentamento da onda fascista que se efetua no campo da saúde mental através do fortalecimento e retorno da lógica manicomial através das ditas Comunidades Terapêuticas. Processo que vem atravessando governos, da extrema-direita até o atual governo de frente ampla, indicando que se trata de um movimento com capilaridade e forte influência. Como falar de avanços da luta antimanicomial num cenário em que recursos que poderiam ser direcionados para ampliação e qualificação da rede substitutiva estão sendo drenados e escoados em direção contrária? Críticas nesse sentido foram publicamente feitas, entretanto, ao que tudo indica não será o governo o agente desse enfrentamento. Fato que nos força arguir sobre a tarefa que cabe à atual geração no sentido de retomar ou reinventar a radicalidade das gerações pioneiras.

Nesse sentido, é fundamental relembrar a construção sócio-histórica e política da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial. Forjada no cenário de contestação a ditadura e de retomada da democracia emergiram denúncias sobre as péssimas condições dos hospitais psiquiátricos. Os anos 1970 e 1980 foram fundamentais para a maturação da organização dos trabalhadores de saúde mental e a realização das primeiras intervenções. Para muitos que protagonizaram os processos de fechamento dos manicômios em seus estados, as visitas do psiquiatra italiano Franco Basaglia, nos anos 1978 e 1979, foram momentos cruciais para o pontapé inicial. Em sua passagem por Minas Gerais, visitou diferentes hospitais psiquiátricos, sendo a Colônia de Barbacena local que o mobilizou a denunciar a realidade ali encontrada: o italiano comparou aquela realidade aos campos de concentração.

E não parou por aí. Os brasileiros seguiram mobilizando e problematizando os manicômios até formarem o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial composto por usuários, familiares, trabalhadores, pesquisadores, professores e simpatizantes. A Carta de Bauru, de 1987, apresenta os princípios que forjaram a luta “por uma sociedade sem manicômios” e segue sendo relembrada cotidianamente. São os princípios do cuidado em liberdade, da desinstitucionalização, dos direitos humanos e da autonomia que forjaram a mudança assistencial do modelo de cuidado em saúde mental. Se hoje temos a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) podemos dizer que é fruto da mobilização de diferentes atores e atrizes do campo. Quando então nos idos de 1989, o deputado federal Paulo Delgado apresentou o projeto de lei 3657, que tramitou por quase doze anos e deu origem a Lei 10.216/2001, mote desse encontro.

O caminho construído da lei até os dias atuais deve ser respeitado e lembrado sempre. A memória é fundamental para não esquecermos as origens, revermos o presente e construirmos o futuro. Contudo, não podemos deixar de trazer as ausências, os silêncios e os desafios, e aqui é preciso destacar. Junto ao mal-estar gerado pelo avanço das Comunidades Terapêuticas trazemos um segundo aspecto que guarda relação direto com o avanço da lógica manicomial: a pouquíssima presença de pessoas negras, tanto nas mesas quanto no público em geral. Uma análise desatenta pode supor que esses dois problemas, retorno da lógica manicomial e baixa capacidade de superação de uma lógica racista, não possuem relação entre si. Queremos sustentar que é justamente esse o desafio da atual geração.

É, portanto no cruzamento desses problemas que interessa questionar: depois de 25 anos da Lei 10.216/2001 qual a noção de saúde mental está sendo defendida? Como ser antimanicomial sem assumir a radicalidade do antirracismo? Até quando o pacto narcísico da branquitude vai negar o silenciamento e o apagamento das relações raciais na construção de uma lógica manicomial? Tais perguntas nos ajudam a problematizar a naturalização do racismo, pois diante de um discurso de ódio quem se move para parar a dinâmica social de um racismo estrutural que alavanca uma lógica manicomial higienista e que mata diariamente negros e negras neste país?

O terceiro ponto que trazemos, diante desse fato, trata do compromisso de cada geração na construção da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial. Os atores que iniciaram o processo de transformação do modelo assistencial tomaram a noção de desinstitucionalização como base teórica, técnica e política, o que produziu o redirecionando dos recursos públicos dos leitos psiquiátricos para os serviços substitutivos. Ao longo dos anos 1990 e 2000 foi possível avançar com a implementação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), equipamentos direcionados para o cuidado em liberdade e a moradia. Além disso, vale destacar a construção e viabilização do “Programa De Volta para Casa” que garante o benefício para pessoas que estiveram asilados mais de dois anos em hospitais psiquiátricos.

A Reforma Psiquiátrica ganhou espaço na agenda institucional do SUS articulando as três esferas de governo (nacional, estadual e municipal) tornando o Centro de Atenção Psicossocial o equipamento responsável pelo agenciamento do cuidado em saúde mental no território. A expansão dos CAPS e a construção de uma Rede de Atenção Psicossocial foi sendo realizada a partir de disputas, inclusive sobre modelo assistencial e seu lugar no interior do Ministério da Saúde. A geração que deu a virada inicial lá no final dos anos 1970 transformou o campo da saúde mental e construiu a Atenção Psicossocial que tem como base as seguintes dimensões: acadêmico-científica, ético-política, jurídico-legislativa, técnico-operacional e sociocultural (Passos, 2023). Ou seja, rompeu-se com as bases de um modelo assistencial, mas também de todo o aparato que o sustenta num movimento que disputava o sentido de sociedade e a visão de mundo.

Passados 25 anos, vemo-nos diante de uma tarefa histórica, tal como anunciou Fanon (2008): “Cada geração deve, em relativa opacidade, descobrir sua missão, cumpri-la ou traí-la”. Se, à época da formulação e da aprovação da Lei da Reforma Psiquiátrica, as gerações pioneiras constituíam um movimento instituinte, hoje nos deparamos com uma política já institucionalizada. Entre os muitos desafios e contradições desse cenário, parece-nos estratégico desenvolver uma análise dos desafios do nosso tempo, em que as forças instituintes mudaram de posição e de atores. Se aquele movimento instituinte, vinculado à redemocratização, confrontava as políticas fascistas instituídas pela ditadura, hoje são as forças fascistas que ocupam o lugar de movimento instituinte, confrontando as políticas democráticas instituídas.

É nesse espírito de época que analisamos a tarefa da geração atual, para a qual o retorno de uma lógica manicomial constitui uma expressão das forças fascistas no campo do cuidado em saúde mental, historicamente estruturado por relações raciais. Não por acaso, o século que se inicia com o fim da escravidão, em 1888, e se encerra com a redemocratização, em 1988, pode também ser narrado como o século da lógica manicomial no Brasil. Analisamos esse momento histórico a partir de uma perspectiva crítica, como uma geração de militantes da luta antimanicomial marcada pela questão racial, que assume para si a tarefa de retomar a radicalidade diante dos desafios do presente.

A história do racismo científico e dos manicômios se articula de tal modo na realidade brasileira evidenciando um amplo processo de gestão racial das desigualdades sociais no pós-abolição (Souza, 2024). A racialização dos ditos anormais possibilitou que a lógica manicomial se tornasse, em grande parte, organizadora da vida social no pós-abolição. Logo, quando falamos da relação entre raça e loucura na história do Brasil, não estamos falando da particularidade de um grupo específico, mas da materialidade do povo pobre brasileiro.

Nossa tarefa é a de não menosprezar o lugar estratégico que a lógica manicomial exerce sobre o conjunto da sociedade, sobretudo pela sua profunda vinculação histórica com a gestão racial da desigualdade social no Brasil. É, portanto, sobre o prisma da relação entre fascismo, racismo e lógica manicomial que localizamos a função estratégica da luta antirracista. A pergunta de nossa época é: como enfrentar o fascismo e sua lógica manicomial?  Que movimentos disputam um outro sentido de sociedade capaz de disputar com o fascismo essa posição de radicalidade instituinte? Estamos diante de uma tarefa que não se trata só de defender um legado, aquilo que instituímos e conquistamos, mas de disputar as forças instituintes que tem a função de alterar de forma radical a sociedade. Se ficarmos presos e apaixonados pelo legado teremos baixa capacidade de apontar futuros possíveis, espaço semiótico onde fermenta o fascismo com sua lógica de eliminação do diferente. Não é à toa que as lutas de feministas e antirracistas tem sido uma espécie de freio ao avanço do fascismo, uma vez que se apresentam na sociedade como movimento que disputa o campo instituinte.

Antes mesmo que a Rede de Atenção Psicossocial pudesse estar amplamente consolidada, a onda manicomial se fortaleceu. Os buracos da rede de cuidado passaram assim a ser ocupados por uma demanda crescente de internação que afeta de modo mais incisivo territórios pobres e negros. A lógica ambulatorial e medicalizante em meio ao subfinanciamento gerou uma estagnação agravada nos governos de extrema-direita, o que gerou uma aceleração no financiamento das Comunidades Terapêuticas e que o governo atual não foi capaz de reverter.

Entretanto, como conseguiremos avançar no campo da saúde mental e da atenção psicossocial sem levarmos em consideração as relações raciais como estruturantes e estruturais da formação social brasileira? Como fazer desinstitucionalização sem conhecer as pessoas que lá foram depositadas? Quem são as pessoas atendidas nos serviços substitutivos? Por que houve sensibilização com a comparação dos manicômios com os campos de concentração e a negação da escravização e desumanização da população negra?

Entendemos que já não é mais possível analisar o racismo como especificidade de um grupo populacional específico. É justamente a sua dimensão estruturante que faz da pauta racial uma força capaz de transformações também estruturantes. Tais questões não podem ser vistas como elementos que destroem tudo que foi construído até aqui, mas como um movimento de autocrítica necessário para que as novas gerações possam preservar o legado da radicalização necessária.

O maior legado não são os feitos, mas a capacidade de identificar a cada tempo onde estão as forças instituintes com potencial para mobilizar sonhos e desejo de mudança. É fundamental rever os passos e ajustar as estratégias para avançarmos com uma Reforma Psiquiátrica realmente antimanicomial, ou melhor, que seja antimanicolonial.

Os efeitos do colonialismo perduram no cotidiano da sociedade brasileira e operam, inclusive, na escuta, no acolhimento, nas oficinas terapêuticas, nas supervisões, nas assembleias, no matriciamento, ou seja, nas tecnologias criadas e manuseadas diariamente nos Centros de Atenção Psicossocial. Sem a mobilização antirracismo, a lógica ambulatorial e manicomial invade os espaços substitutivos, uma vez que passamos a operar uma clínica alienada, negando um fator fundamental do sofrimento em saúde mental: a vulnerabilidade produzida pelo racismo. A luta antirracista possibilita uma repolitização do cuidado dando seguimento ao legado da Reforma Psiquiátrica: disputar um sentido de sociedade.

Partindo desse diagnóstico, foi em uma das mesas do evento que se apresentou a única – embora não menos importante – iniciativa de enfrentamento ao racismo na saúde mental. Na mesa “Cuidado em Liberdade e Direitos Humanos”, debateu-se a centralidade das relações raciais na formação social brasileira e a necessidade de pensar os direitos humanos sem universalizar experiências e formas de sofrimento. Foram destacadas as vivências dos povos indígenas, da população negra, das mulheres, da população LGBTQIAPN+ e das pessoas com deficiência.

Importante sinalizar que foi trazida a experiência do estado do Rio de Janeiro, que já conta com a Resolução CIB nº 4.009, de 11 de maio de 2026, publicada pela Secretaria de Estado de Saúde, a qual institui diretrizes para a implementação de estratégias antirracistas na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Essa normativa é fruto de uma parceria entre a Secretaria Estadual de Saúde e a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), desenvolvida a partir da pesquisa “Censo Psicossocial dos Usuários dos Serviços de Saúde Mental do Estado do Rio de Janeiro”, que buscou produzir um diagnóstico sobre o perfil da população atendida e os impactos das desigualdades raciais no acesso e na qualidade do cuidado em saúde mental.”[1].

Na resolução está previsto a implementação dos comitês antirracistas nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), tecnologia esta que propõe contribuir com o fortalecimento de estratégias que possam enfrentar o racismo e suas expressões no cuidado, na gestão e na formação de profissionais. Trata-se de um dispositivo fundamental para a politização da escuta e das estratégias de cuidado na articulação com o território, aspecto central para enfrentamento de uma lógica ambulatorial, biomédica e individualizante.

Nesse caminho, afirmamos que cabe a geração atual assumir o antirracismo como princípio basilar para avançar com a defesa intransigente do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outra Drogas. Reduzir a racialização a problema de “negros” é um equívoco e uma leitura identitária. Retirar-se do debate simplesmente por ser uma pessoa branca é assumir a manutenção da ordem da destruição e negar os princípios da luta antimanicomial. Hoje é impossível não se posicionar, afinal quem está permanentemente “na mira fuzil?” (Passos, 2023). Logo, raça não é um problema individual e nem uma problemática específica, mas uma questão que modula todas as dimensões da vida cotidiana.

Por fim, a perspectiva antirracista e antimanicolonial é uma diretriz importante para enfrentar o avanço do conservadorismo e o nazifascismo que seguem disputando a RAPS, o orçamento público e a gestão da política. O avanço das Comunidades Terapêuticas demonstra o quanto temos que fortalecer os serviços substitutivos e enfrentar as velhas e novas instituições que seguem atualizando a manicolonização, como: as escolas, prisões, abrigos, instituições de medida socioeducativa, comunidades terapêuticas.

É hora de assumirmos que os desafios do tempo presente não anulam a construção daqueles que vieram antes, mas convoca a presença daqueles que se apresentam hoje para assumir o protagonismo das mudanças necessárias. Com a crescente presença de profissionais negros e negras na saúde mental, fruto direto das políticas de inclusão social, cresce também a indignação que fortalece a aliança entre a luta antirracista e a luta antimanicomial no enfrentamento ao fascismo. Precisamos saber escutar as novas demandas e amplificar sua potência. Como nos indicou o psiquiatra, filósofo e revolucionário Frantz Fanon, chegou a vez dessa geração realizar a virada antimanicolonial e antirracista na saúde mental brasileira e restituir sua radicalidade necessária.

Rachel Gouveia é professora da Graduação e Pós-Graduação em Serviço Social da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenadora do Projeto de Pesquisa e Extensão Luta Antimanicomial e Feminismos e da Pesquisa Censo Psicossocial dos usuários dos serviços de saúde mental do estado do Rio de Janeiro. E-mail: [email protected]

Tadeu de Paula é professor do Departamento de Saúde Coletiva e do PPG em Política Social da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordena o Grupo de Pesquisa Egbe: negritude, clínica e políticas do comum e o Selo Diálogos da Diáspora. E-mail: [email protected]

Referências bibliográficas

FANON, F. Os Condenados da Terra. 3ª reimpressão. Editora UFJF: Juiz de Fora, 2015.

PASSOS, R.G. Na mira do fuzil: a saúde mental das mulheres negras em questão. Editora Hucitec: São Paulo, 2023.

SOUZA, T.P Da raiz à radicalidade da Reforma Psiquiátrica: racismo, manicômios e guerra às drogas. in Violência e saúde mental: desafios contemporâneos Porto Alegre: Editora Rede Unida, 2024.

[1] Disponível em: Censo psicossocial dos usuários dos serviços de saúde mental do Estado Rio de Janeiro: relatório técnico da pesquisa