A luta contra o apartheid sanitário

Quando o convidado de honra daquela manhã pede que falem sobre a aids, as crianças da escola primária de Dobsonville, em Soweto, apressam-se em responder: “É um vírus!”, responde um deles. “As pessoas ficam magras e depois morrem”, responde outro. “É preciso usar preservativos”, continua um terceiro enrubescendo. Já há vários meses, uma pichação no muro da escola retoma, entre o traço vermelho e o desenho de preservativo, os slogans onipresentes das campanhas de prevenção: “A aids está aqui. É uma realidade”, “Abstinência-Fidelidade-Camisinha”, “Um amigo aidético continua sendo um amigo” ou, mais enigmático, “Ame-os o bastante para falar disso”. Saturadas desde pequenas por essas mensagens, as crianças reagem, no entanto, com surpresa quando Mercy Makhalemele lhes comunica que é soropositivo há cerca de dez anos: ela é tão bonita! Dançava tão bem, agora mesmo quando estavam cantando! Como poderia estar doente?

Sua história é tristemente banal. “Quando fiquei grávida pela segunda vez, disse a meu marido que tinha feito o teste e que o resultado tinha dado positivo. Ele me insultou e me bateu – levei quatorze pontos. Depois me expulsou de casa com Thaban, nosso filho. No dia seguinte veio me ver na loja onde eu trabalhava como gerente, para me dizer que eu pegasse minhas coisas, pois ele não poderia viver com alguém soropositivo. Um colega deve ter telefonado ao patrão e, na tarde do mesmo dia, perdi meu trabalho”. Sem casa nem emprego, inicia-se uma aventura menos comum: “Meu pai me explicou que o que vivemos, milhares de outras pessoas também vivem”. Desde então, ela se dedica a tornar visível esse vírus silencioso nas escolas, em encontros internacionais, pelos meios de comunicação.

Proibição incompreensível

No hospital Chris Hani Baragwanath, Mercy Makhalemele foi aconselhada pela jovem pediatra Glenda Gray e o obstetra James McIntyre, que abriram um consultório de pesquisa pré-natal sobre o HIV/aids. Nove anos depois, esse serviço já conta com uns quarenta pesquisadores – “Passo o tempo todo contratando!”, suspira Glenda Gray – e fez o acompanhamento, em 2001, de 13.313 mulheres grávidas e seus bebês. Também está no centro do caso da nevirapina, que abalou a África do Sul. Instalado no último andar do edifício mais alto de Soweto, domina a White City e seus tetos de concreto que protegem dos coquetéis Molotov as famílias de policiais brancos. Atrás das colinas estão dispostas as “casas de pombo” da população de 1 a 1,5 milhão de habitantes daquele township.¹Segundo uma pesquisa feita entre as mulheres grávidas, 30% dos jovens adultos dessa população estão infectados pelo HIV.

Administrada seis horas antes do parto, a nevirapina – um antirretroviral de segunda geração – oferece às mulheres grávidas a oportunidade de evitar a transmissão do vírus ao bebê. O risco de contaminação congênita cai pela metade, passando de 30 a 15%. “Quando expomos os riscos de transmissão do vírus no momento do parto”, explica Agnès Fiamma, pesquisadora em saúde pública nesse serviço, “quase todas as mulheres aceitam submeter-se a um teste de pesquisa, para poder, em caso de necessidade, beneficiar-se da nevirapina”. Mas o que é óbvio para os médicos e para as futuras mães encontra uma oposição sistemática por parte do governo sul-africano a partir do início das tentativas de prevenção da transmissão materna. Na realidade, além da nevirapina, todos os antirretrovirais são proibidos no setor público – com exceção dos tratamentos de urgência em casos de ferida acidental entre os trabalhadores dos serviços de saúde.

Uma “obsessão nacional”

Distribuído em março de 2002 entre os dirigentes do Congresso Nacional Africano (CNA), o partido no poder, um documento de 120 páginas sem assinatura mostra a extensão da paranoia dos dirigentes que mais se opõem aos tratamentos. Pesquisadores são acusados de assassinato, militantes são tachados de serem assalariados dos laboratórios farmacêuticos. Uma lógica distorcida atribui à toxicidade do AZT a morte do porta-voz da presidência, Parks Mankahlna, de 36 anos, feroz opositor dos antirretrovirais. “Tomando simplesmente por base os números da epidemia, não resta a menor dúvida de que inúmeros políticos são soropositivos”, enfatiza Gail Johnson, mãe adotiva de Nkosi, a criança de 9 anos que comoveu o mundo na Conferência de Durban, em julho de 2000. “Cada vez que um deles morre, os boatos falam de aids. Talvez seja verdade”, diz ela, “mas, e daí? Como ninguém fala abertamente, a coisa acaba virando uma obsessão nacional.”

Cinco milhões de sul-africanos estão contaminados – mas somente 10% deles sabem disso. Numa situação dessas, a simpatia do presidente sul-africano Thabo Mbeki e de outros membros do alto escalão do CNA por “cientistas dissidentes” – que negam o vínculo entre o vírus (HIV) e a síndrome (aids) – já teve algumas consequências. Em fins de abril de 2002, a pressão da comunidade internacional e o aumento de críticas internas, principalmente pela voz de Nelson Mandela, forçaram o presidente a se afastar dos “dissidentes”.

O combate ao silêncio

Mas “essa atitude teimosa, de negar a realidade durante dois anos e meio, levou-nos a um atraso de proporções trágicas”, analisa Edwin Cameron, professor de Direito e ex-juiz da Corte Constitucional. “Porque fez crescer a vergonha em relação à aids. Tínhamos chegado a uma situação em que as pessoas – ministros, deputados, membros de governos provinciais, artistas conhecidos, popstars, jogadores de futebol etc. – estavam dispostas a falar abertamente de sua soropositividade. As dúvidas manifestadas publicamente pelo presidente acabaram por tornar a criar todas as inibições. Reavivaram a mística, o horror, a vergonha e o estigma que cercam essa doença. No entanto, o combate ao silêncio em torno da aids é essencialmente um combate pelos mais elementares direitos humanos.”

Com acompanhamento médico particular, temendo serem tachadas de racistas ou desleais, as celebridades se calam, deixando a população na confusão e na ignorância. O 27 de abril, dia da Liberdade, foi o oitavo aniversário da primeira eleição democrática. Na televisão, Thabo Mbeki conversava ao telefone com o milionário Mark Shuttleworth, que se encontrava a bordo da estação espacial internacional: “A nova África do Sul”, congratulou-se o presidente, “criou possibilidades para todos os nossos concidadãos, inclusive a de ir para o espaço”.

Um tratamento de subanimal

Lá embaixo, as crianças das escolas de Soweto preparavam-se para comemorar o acontecimento dançando. Gandhi Mahlamvu instala-se à sombra de uma das raras árvores do township. Ela sobrevive em Kliptown, bairro onde nasceu há 28 anos, graças à minguada pensão de aposentadoria de sua avó: “As pessoas não vão às reuniões de informação. Acham que é uma perda de tempo: você tem gripe, você tem aids, é a mesma coisa… Na igreja de Sion, finge-se que é possível curar rezando. Também dizem que os sangomas – curandeiros tradicionais – têm ervas eficazes”. Os médicos? “Espero que um dia descubram alguma coisa… Ouvi falar… de AZT, acho que é isso…” O processo sobre a nevirapina? Os antirretrovirais? “Não sei, não conheço. Somos tão ignorantes!”

Nesses bairros pobres, reina a confusão. E, no entanto… Gandhi faz trabalho social, percorre os shacks (barracos) à procura de aidéticos que se isolam para morrer sem serem vistos. “Quando você diz que é soropositivo, as pessoas te tratam como um subanimal. Você não pode mais sair de casa, ir para a rua. Muitos se suicidam. Outros fingem que é a diabete que os faz emagrecer.” Ghandi cita a Bíblia e explica: “O que nos mata é o pensamento materialista. Nós, moças, gostamos de rapazes que têm um carro. É dessa forma que a pobreza nos empurra em direção ao HIV. Em casa, não temos nada, e eis que chega esse cara com as mãos cheias…”

Órfãos de pais ignorados

Muitos sociólogos e médicos sul-africanos descrevem um panorama de relações sexuais “utilitaristas”: quando o preço do táxi é inacessível por causa da falta de dinheiro (e na ausência de transportes públicos), uma jovem é tentada, por exemplo, a recorrer a um “ministro dos Transportes”. De acordo com o caso, terá seu “ministro das Finanças”, seu “ministro do Lazer” etc. Os sugar daddies rodeiam as portas das escolas com presentes – roupas de marca, celulares. O apartheid levou o machismo e a violência sexual a níveis horripilantes. Para uma população de 43,8 milhões de habitantes, a jornalista Charlene Smith cita um número de 1 milhão de estupros por ano… Violência que explica, em parte, a rapidez com que se propagou a epidemia no país.²

Mais tardia que em outros lugares, a explosão da aids também foi mais violenta: são centenas de milhares de órfãos; projeções indicam que eles serão 1 milhão em 2005 e 2,5 milhões em 2010.³Só na África do Sul! Os jornais já se preocupam em ver bandos de crianças de rua se voltarem para a violência e se perguntam como o país poderá assimilar semelhante choque. Essas “ameaças”, entretanto, escondem a realidade em que vivem os principais interessados: a maioria das crianças sofre, pura e simplesmente, para conseguir certificados de óbito de seus pais ou a certidão de nascimento delas, ressalta Linda Aadnesgaard, responsável, em Pietermaritzburg, a pequena capital do KwaZulu-Natal, por um programa de ajuda aos órfãos. “Para o governo, eles não existem!”, diz ela. “Ora, sem os papéis, não têm auxílio social nem matrícula gratuita na escola.”

Juventude infectada

O aluguel, as horas de espera no hospital, as interrupções do fornecimento de remédios nas farmácias, os policiais que se recusam a registrar queixas de estupro, os processos que são precisos mover contra o Estado para obter papéis, os processos de auxílio social que se perdem: esses problemas concretos, urgentes e absurdos mobilizam energias e recursos. E é dessa forma que os soropositivos começam a exigir reivindicações que ultrapassam de maneira significativa a mera questão dos tratamentos – a reconstrução dos serviços públicos, o acesso a uma renda mínima incondicional de 100 rands (cerca de R$ 30) mensais, o direito ao trabalho… e tantas outras reivindicações e lutas que encabeçam.

“Em 1990, somente 1% das mulheres grávidas da região de KwaZulu-Natal eram soropositivas”, lembra o doutor Paul Kocheleff, que dirige as clínicas de HIV dos dois hospitais de Pietermaritzburg – o da cidade e o do township. “Hoje, esse índice passou, nos exames pré-natais, para 36%! No hospital, cerca de metade dos leitos são ocupados por doentes com aids.” Depois de percorrer os férteis campos das grandes fazendas brancas de Natal, a rota das mil colinas, que conduz à costa, começa a serpentear por uma paisagem arenosa, pontilhada de pequenas casinhas. Nenhuma dessas casas escapa à doença. Aqui o vírus atinge provavelmente 80% dos jovens adultos. Aqui, dizem os sul-africanos, “as pessoas morrem como moscas”. A curva dos óbitos, que ocorrem de cinco a dez anos depois da infecção, ainda não atingiu seu ponto de inflexão.

A derrota das transnacionais

Para Kocheleff, é preciso repensar urgentemente um sistema de cura capaz de assegurar assistência às centenas de milhares de doentes que virão: “Os vários hospitais, centros de saúde e ambulatórios não sabem utilizar seus recursos – os doentes mais afetados não são encaminhados aos serviços especializados, que são inundados por pacientes que chegam para pedir simples receitas. A expansão da epidemia nos obriga a adotar soluções inéditas: nosso projeto consiste em confiar às comunidades a profilaxia das doenças oportunistas mais correntes, assim como dar-lhes acompanhamento por meio de indicadores clínicos de base. Elas nos remeteriam somente os casos mais complicados”. O desafio, no fundo, consiste em “construir uma rede capaz de abranger uma parte importante da população quando os antirretrovirais finalmente chegarem”.

Demasiado caros para os países mais pobres, esses medicamentos estão no centro dos debates sobre a globalização: as patentes podem ter prioridade sobre o direito à vida? Quais são os critérios de “urgência sanitária” que permitem produzir ou importar medicamentos genéricos, provocando a concorrência entre laboratórios que os obriga a baixar os custos? No processo de Pretória, em abril de 2001, a Associação Sul-Africana dos Laboratórios Farmacêuticos (PMA) sofreu uma derrota humilhante diante do governo que defendia, com o apoio da Campanha de Ação e Tratamento (Treatment Action Campaign – TAC), um projeto de lei sobre a utilização dos genéricos. Ora, um ano após essa derrota das transnacionais, a lei em questão ainda não foi promulgada. A Medscheme, uma das mais importantes seguradoras privadas – que vem tentando antecipar a lei, incentivando a substituição de medicamentos “de marca” por genéricos, se vê até ameaçada pela PMA, que interpôs um recurso junto à comissão de concorrência.

A aids prospera na desigualdade

“Por meio de um comunicado de duas linhas”, declara, prostrado, Zackie Achmat, “o Ministério da Saúde acaba de comunicar que essa lei deve voltar a tramitar no Parlamento. Vamos perder mais dois anos!” Na presidência da TAC desde sua criação, há apenas quatro anos,⁴Achmat construiu um movimento social original que varre o país. “Apresentam-nos, às vezes, como um grupúsculo de ex-trotskistas”, conta, divertido, “o que somos, em parte. Mas essa campanha é principalmente um movimento popular apoiado pelas igrejas, sindicatos, o pessoal da saúde… e muitos membros do CNA. Na província do Cabo, temos milhares de filiados, assim como no Gauteng –região que abrange a província de Johannesburg e Pretória – e no KwaZulu-Natal. Em Gugulethu, um township do subúrbio da Cidade do Cabo, nossas reuniões são presididas pela filha do pastor e começam com orações!”

Os anos Mandela (1994-1999) viram, dentro do CNA, a estratégia liberal encarnada por Mbeki (privatizações, disciplina orçamentária, mercado) prevalecer sobre uma tendência mais intervencionista, que propunha estatizações e investimentos sociais mais ambiciosos. Se a riqueza do país cresceu, o desemprego também subiu vertiginosamente. “A epidemia vai aumentar ainda mais o abismo entre as desigualdades de renda”, ressalta na sede sul-africana do banco de investimentos J.P.Morgan, Paul Hartdegen, autor de um relatório detalhado sobre o impacto econômico do HIV-aids. “As famílias mais pobres vão aplicar uma parte cada vez mais importante de sua renda disponível com despesas em saúde. Já para os assalariados, o custo do seguro-saúde, incluindo tratamento, é inteiramente administrado pelos empregadores. Nas minas de ouro, por exemplo, o aumento do preço de produção não passará de 0,5% da cotação mundial”. A aids, como se sabe, prospera no campo das desigualdades e das relações de poder; também é, segundo esse estudo, um dos principais fatores do aumento da desigualdade.

A favela de Khayelitsha

Os pobres têm direito à mesma medicina que os ricos? Essa simples questão, colocada pela TAC, ressoa com uma conotação especial no país do apartheid. Enquanto os tratamentos existem e são acessíveis em clínicas privadas, por que são proibidos nos hospitais públicos? Como construir um sistema público de saúde capaz de enfrentar a catástrofe sanitária? “Um outro aspecto desconhecido de nosso trabalho é a formação médico-científica dos pacientes”, explica Nathan Geffen, coordenador nacional da campanha. “Quando as pessoas que nos conhecem vão ao hospital, são mais exigentes, sabem de que medicamentos necessitam. Também estão melhor preparados para enfrentar a doença.” Os filiados, em sua maioria soropositivos, chegaram em massa, explica, “desde agosto de 1999, com o programa de prevenção da transmissão materna posto em prática pelos Médicos Sem Fronteiras em Khayelitsha”.

No meio das dunas estende-se essa gigantesca favela onde o regime “realojou”, na década de 1980, os moradores dos vários townships da Cidade do Cabo. Distantes de tudo esses 500 mil habitantes não dispõem de qualquer infraestrutura, a não ser, no “centro da cidade”, de um pequeno supermercado, de um posto de gasolina e de uma clínica. É aí que a TAC e a MSF compartilham escritórios, no único edifício de um andar.

Uma ponta de otimismo

Quando, há três anos, o doutor Eric Goemaere se instalou no pré-fabricado “TB” (tuberculose), escondido por trás da clínica, a população “estava completamente desinformada. Confundia HIV com aids: ‘Se não estou doente, não fui afetado’, diziam”. Depois de retomar um programa de prevenção da transmissão materna abandonado por um pessoal médico que receava os antirretrovirais, o médico belga da MSF pôde propor, graças a experiências terapêuticas, tratamentos para os que estavam mais doentes. “Atualmente, temos 220 pessoas em tratamento. A cada mês uma comissão composta por médicos e representantes da população integra uma quinzena de ‘clientes’ a partir de uma avaliação de seu estado de saúde, de sua assiduidade à clínica e de seu papel social.”

O doutor Goemaere mostra duas caixas de comprimidos – nevirapina (200 mg) e uma mistura de lamivudina (150 mg) e zidovudina (300 mg). O rótulo tem a marca Far-Manguinhos: são os genéricos importados do Brasil pelos militantes do TAC. “Algumas das pessoas tratadas voltaram do inferno: sua taxa de CD4 tinha caído para 15 – o limite crítico é fixado em 200. Atualmente, sua carga viral é indetectável. Esta semana comemoramos o ‘Clube dos Um Ano em Tratamento’: sem isso, teriam morrido todos. Se funciona aqui, pode funcionar em qualquer lugar!”, comemora o médico. “Mas o mais importante”, enfatiza, “é o impacto que isso pode ter sobre a comunidade: atualmente, em Khayelitsha, a camiseta com o lema ‘HIV-positivo’ entrou na moda. As pessoas falam mais abertamente; já contamos com 22 grupos de autoajuda.” Conscientes de serem precursores, a maioria dos “clientes” de Khayelitsha faz um trabalho de prevenção nas escolas, nas fábricas e em programas de televisão.

Diante do apartheid econômico e sanitário, irá a África do Sul enfrentar uma nova insurreição popular? Muita gente pensa que isso já começou, e que a aventura da TAC servirá de catalisador para a reconstrução social do país. Epidemiologista, Quarraisha Abdool Karim coordenava, no governo de Mandela, a luta contra a aids. Na escola de Medicina de Durban, ela considera-se “otimista pela primeira vez desde há muito tempo. Não nos habituamos a ver morrer o povo por quem lutamos. Mas os tratamentos são hoje mais fáceis de tolerar e infinitamente menos caros. Há um grande número de estudantes se formando, e a vacina está ao nosso alcance”. Mais cedo ou mais tarde, talvez em dez anos, haverá um pós-aids…