Alzheimer, uma doença política

A sra. M. chega de cadeira de rodas ao complexo hospitalar de Marmande-Tonneins, na Aquitânia (França). “Aos 78 anos, ela foi diagnosticada com Alzheimer por um neurologista”, conta a filha. “Tomava vários remédios, perdeu logo a autonomia e ficou muito agitada. Era cansativo cuidar dela.” No final dos anos 2000, a filha resolveu colocar a mãe naquela unidade especial que acolhe, por prazo indeterminado, os pacientes graves. “Lá, ela pôde conviver com outras pessoas e foi bem tratada. Três semanas depois, já andava e comia sem ajuda.”

Geriatra e diretor desse estabelecimento até 2011, François Bonnevay decidira utilizar apenas os medicamentos estritamente necessários entre os muitos que eram prescritos aos novos pacientes internados, às vezes com sérios efeitos colaterais. “Há outros métodos além de camisas de força químicas para os doentes agitados”, explica. “Os cuidadores precisam conhecer estratégias de comunicação que lhes permitam entrar em sintonia com os pacientes. Estes devem ser considerados seres humanos, com desejos e emoções.” O principal, naquela unidade, era respeitar o bem-estar e o ritmo de vida dos doentes. A equipe seguia o método Humanitude, filosofia terapêutica criada e ensinada por dois psicogerontologistas que “faz desaparecer grande parte dos problemas psicocomportamentais”, explica o médico. A abordagem benevolente posta em prática no setor de Bonnevay traduziu-se, de 2002 a 2011, no quase desaparecimento de pacientes graves, na diminuição da perda de peso, no controle dos processos infecciosos e na menor frequência de hospitalizações a longo prazo.

Esses resultados só foram possíveis graças à presença de um pessoal em número suficiente. A taxa de acompanhamento era de 0,8, ou seja, oito cuidadores para dez pacientes. Essa taxa continua ainda hoje excepcional: “Quase todos os estabelecimentos para idosos dependentes têm hoje uma taxa entre 0,3 e 0,6, mas não param de acolher novos pacientes”, constata Philippe Masquelier, médico coordenador de três estabelecimentos da região de Lille. “Por razões econômicas, nivelam-se os meios por baixo. Como ainda não existem medicamentos eficazes, precisa-se sobretudo da presença humana – e é justamente o que falta!” Em 2006, o Plano de Solidariedade à Velhice, apresentado por Philippe Bas, ministro encarregado dos idosos, previa alinhar em cinco anos a taxa de acompanhamento das casas de repouso à dos estabelecimentos para deficientes físicos, isto é, um profissional para cada pessoa em tratamento. Esse objetivo nunca foi alcançado, e o Plano Alzheimer 2008-2012 de Nicolas Sarkozy não o retomou.

“O que está em jogo aqui é a humanidade de nossa sociedade!”, declarou Sarkozy no dia 10 de março de 2014 em Nice, na inauguração do Instituto Claude-Pompidou (ICP), consagrado à doença de Alzheimer.1 A cerimônia, espalhafatosa, foi orquestrada por Bernadette Chirac, presidenta da Fundação Claude-Pompidou. O edifício de quatro andares, com ar de residência luxuosa e segura, reúne diversas estruturas envolvidas no diagnóstico, pesquisa e cuidados, em diversas etapas, das pessoas afetadas. Como se o Estado não pudesse financiar sozinho esse ambicioso projeto de interesse público, que custou 22 milhões de euros, a Fundação Claude-Pompidou apelou para a generosidade de seus amigos: a bilionária monegasca Lily Safra – nascida em Porto Alegre e cujo retrato se destaca no saguão de entrada –, a Conny-Maeva Charitable Foundation, o grupo de Bernard Arnault, LVMH, o estilista Karl Lagerfeld… Na inauguração, o ICP foi apresentado como um modelo de sucesso na política de luta contra a doença de Alzheimer empreendida por Sarkozy durante seu quinquênio. Mas, terminada a festa, ele teve de encarar uma realidade bem diferente.

“Em seis meses, quinze pacientes morreram! As condições de trabalho do pessoal eram tão difíceis que as demissões se multiplicaram”, conta Monique Dinelli, que foi enfermeira no setor do ICP gerido pela Mutualité Française. Ela mesma se demitiu ao fim de seis meses, denunciando a incompetência da direção e dos médicos. “A inauguração foi antecipada por motivos políticos. Nada estava pronto!” Danielle Maroselli internou ali seu pai desde a inauguração; ele morreu três meses depois. “Nunca consegui falar com os médicos. Tinha a impressão de ser ignorada e desprezada.” Ela se aproximou então de outras famílias de pacientes em conflito com os responsáveis pelo estabelecimento. “Escrevemos à direção da Mutualité Française, à sra. Chirac e ao prefeito de Nice para informá-los de tudo pelo que estávamos passando. Nunca recebemos resposta!” As famílias denunciavam a insuficiência de pessoal, uma série de erros com consequências trágicas, maus-tratos e má vontade da direção. No início de dezembro de 2014, cerca de dez delas apresentaram queixa (ainda em curso) contra a Mutualité Française junto ao promotor de Nice. Um ano depois da inauguração do ICP, Joël Derrives, diretor-geral da Mutualité Française Provença-Alpes-Côte d’Azur, viu-se obrigado a demitir a diretora e o médico do estabelecimento, sem na verdade levar em consideração as reclamações das famílias. “Apenas cometemos um pequeno erro de seleção”, admitiu.

Lançado em 2008, o Plano Alzheimer de Sarkozy veio depois de dois outros projetos governamentais, mas era mais ambicioso e dispunha de mais recursos, com um orçamento de 1,6 bilhão de euros. Deveria ser concluído em 2012, mas sofreu um atraso de dois anos. Presidenta da Associação de Famílias França-Alzheimer, Marie-Odile Desana esteve associada ao acompanhamento do plano. Ela reconhece os avanços concretos em termos de aperfeiçoamento do apoio aos doentes e suas famílias, aumento da assistência e das plataformas de acompanhamento e de descanso, assim como a criação de casas para a autonomia e a integração dos doentes. Mas lamenta a insuficiência dos recursos humanos: “Não se investiu o bastante na área médico-social. Só 41% do orçamento de 1,2 bilhão foram gastos. Não sei onde foram parar os 700 milhões que faltam!”. O balanço do acompanhamento médico e social do plano parece muito aquém dos objetivos anunciados. Assim, 60 mil pessoas próximas dos doentes, os “ajudantes”, deveriam fazer cursos de formação, mas apenas 15 mil puderam fazê-los.2 De seu lado, o Observatoire National de la Fin de Vie continua a denunciar a ausência de enfermeiros durante a noite na grande maioria dos estabelecimentos.

Em vez de incentivarem um acompanhamento mais humano e benevolente dos enfermos, as políticas públicas decidiram privilegiar o apoio à indústria farmacêutica em suas pesquisas para um tratamento clínico – sem resultado até hoje. O primeiro remédio que se esperava poder aliviar os efeitos da doença, a Tacrina, foi retirado do mercado em 2004 em razão de seus graves efeitos colaterais. Desde o fim dos anos 1990, quatro tratamentos considerados eficazes no alívio dos sintomas da doença estão à venda. Os três primeiros (Donepezil, Galantamina e Rivastigmina) são anticolinesterásicos que aumentam a taxa de um neurotransmissor implicado no processo da memória. O quarto (Memantina) age sobre outros transmissores e pode ser associado aos precedentes em terapia conjunta.

99,6% de fracasso nos testes clínicos

Desde o aparecimento dos anticolinesterásicos, a revista médica independente Prescrire denunciou sua pouca eficácia, seus numerosos efeitos indesejáveis, o risco do uso por mais de um ano e seu custo excessivo. Também se colocou na defensiva em relação às interações com outros medicamentos, que aumentavam os efeitos secundários e o risco de morte. Apesar das críticas, a Haute Autorité de Santé (HAS) publicou em 2008 uma recomendação para que se mantivesse o reembolso do valor gasto com o remédio, um serviço médico considerado importante. A Formindep, Associação de Médicos “para Formação e Informação Médicas Independentes”, recorreu então ao Conselho de Estado denunciando a parcialidade dos membros do grupo de trabalho da HAS. A associação descobrira que metade dos 24 especialistas estava envolvida em conflitos de interesses maiores, pois mantinha vínculos com os laboratórios que produziam medicamentos para tratar a doença de Alzheimer.

Em 2011, a Comissão de Transparência da HAS analisou, de novo, esses remédios com outro grupo, de peritos independentes. Philippe Nicot, membro da Formindep, participou dessa reavaliação: “As notas dadas aos medicamentos despencaram vertiginosamente. Sua eficácia foi considerada fraca e a taxa de reembolso caiu para 15%. Isso foi considerado insuficiente e teve um impacto imediato, com a prescrição desses remédios diminuindo.3 Todo ano, a Seguridade Social economiza 130 milhões de euros. Nossa associação sugeriu que esse dinheiro fosse investido na contratação de pessoal: nenhuma resposta”.

Para defender sua causa, os laboratórios recorreram ao professor Jean-François Dartigues. Neurologista do Instituto das Doenças Neurodegenerativas do Centro Hospitalar Universitário de Bordeaux e membro do primeiro grupo de peritos da HAS, ele reconheceu os vínculos com os principais fabricantes de remédios para tratar a doença de Alzheimer4 – sobretudo para o financiamento do estudo epidemiológico Paquid,5 que ele dirige há mais de vinte anos –, mas sempre afirmou que defende esses medicamentos por convicção. Bruno Dubois, professor de Neurologia do Hospital da Pitié-Salpêtrière e diretor do Instituto da Memória e da Doença de Alzheimer, em Paris, também reconheceu conflitos de interesses6 antes de confidenciar, a respeito desses medicamentos: “Sei muito bem que eles não servem para nada. Mas sou obrigado a dizer que servem um pouquinho, pois do contrário o doente se desespera”. Ele conduz hoje pesquisas com o Donepezil – um dos três anticolinesterásicos –, a fim de demonstrar sua eficácia em doentes diagnosticados antes do surgimento dos primeiros sintomas. A farmacêutica norte-americana Pfizer, que comercializa o Donepezil, apoia essa pesquisa e financia também o importante estudo Insight, dirigido pelo professor.

A dependência da pesquisa em relação à indústria farmacêutica é cada vez maior, constata Bruno Toussaint, redator-chefe da Prescrire: “A pesquisa de medicamentos é confiada às farmacêuticas, que mantêm relações de dinheiro e prestação de serviços com os médicos especializados. Os poderes públicos reduzem assim suas despesas, mas enraízam os conflitos de interesses no sistema de medicamentos. E o interesse dos industriais não é forçosamente o da população…”.

A pesquisa de um tratamento contra a doença de Alzheimer está hoje em crise. De 2000 a 2012, 1.031 estudos foram feitos no mundo inteiro e 244 moléculas foram testadas com taxa de fracasso de 99,6%.7 As vacinas e moléculas às vezes testadas com sucesso em ratos transgênicos revelaram-se uma após outra inoperantes – e até perigosas – em seres humanos. Malgrado as somas enormes tragadas pela pesquisa, não existe atualmente nenhum tratamento eficaz.

O mantra do diagnóstico precoce

O Plano Alzheimer de Sarkozy pretendia minorar esse fracasso mobilizando o conjunto dos atores envolvidos na luta contra a doença em um modelo de pesquisa “de excelência”, com vistas a abrir mercados rentáveis e ser competitivo em âmbito mundial. Esse modelo se baseava numa parceria público-privada cada vez mais estreita. Uma fundação de cooperação científica para a pesquisa da doença de Alzheimer e doenças afins (Fundação Plano Alzheimer) foi assim criada em 2008. Ela associa o Instituto Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (Inserm) a cinco laboratórios farmacêuticos (Sanofi, Servier, MSD, Ipsen e AstraZenenca), que a financiam e têm lugar em seu conselho de administração, presidido por Philippe Lagayette, consultor de finanças e ex-banqueiro. Esse tipo de parceria generalizou-se depois em âmbito europeu.

O professor Philippe Amouyel, diretor-geral da Fundação Plano Alzheimer e especialista em genética, defende as parcerias público-privadas: “O setor público não está equipado para promover o desenvolvimento. Por isso, o programa europeu Innovative Medicine Initiative montou consórcios gigantescos, com dezenas de laboratórios públicos e privados, a fim de estimular interações entre aqueles que geram hipóteses e aqueles que podem criar medicamentos com base nelas. Fala-se hoje em pesquisa pré-competitiva”.

Ele próprio faz a ligação entre o mundo da pesquisa e o dos negócios. Coordena o “laboratório de excelência” Distalz, que reúne sete laboratórios públicos, e o projeto Medialz, que pretende desenvolver, dentro da lógica da concorrência, terapias e novos instrumentos de diagnóstico. O Distalz e o Medialz mantêm relações privilegiadas com duas empresas farmacêuticas de biotecnologia de Lille: a Alzprotect, que analisa possíveis medicamentos para Alzheimer provenientes do Inserm, e a Genoscreen, especializada em sequenciamento genético, que desenvolve equipamentos de diagnóstico para a doença de Alzheimer criados pela Universidade de Lille. Amouyel tem cadeira no conselho científico das duas empresas.

O leitmotiv da pesquisa “pré-competitiva” é agora o “diagnóstico precoce”: trata-se de identificar pessoas com alguns problemas de memória que poderão desenvolver a doença de Alzheimer dentro de dez ou quinze anos. Essa mudança de abordagem repousa sobre uma nova definição da doença, elaborada em 2007 por uma equipe de pesquisadores internacionais dirigida pelo professor Dubois. “Até então, a doença de Alzheimer só era diagnosticada a partir de certo patamar de severidade: a fase da demência”, explica. “Agora, propomos critérios de diagnóstico que incluem todas as etapas da doença, notadamente a que existe antes do surgimento dos sintomas, chamada prodrômica.” Consequência dessa nova definição: os laboratórios concentram sua pesquisa em medicamentos destinados não mais a pessoas idosas, e sim a “doentes” jovens, com boa saúde, que poderão ser tratados preventivamente durante anos…

O diagnóstico precoce é encorajado por várias universidades e hospitais e posto em prática por centros de tratamento da memória. Assim, na Île-de-France, a rede Mémoire Aloïs pode se gabar de ter ido além dos objetivos prescritos pela Agência Regional da Saúde. Por não existir nenhum tratamento, as pessoas identificadas são encaminhadas para protocolos de estudos terapêuticos.8

Para estabelecer esses novos diagnósticos, os médicos especialistas devem aplicar técnicas de última geração, como a neuroimagem ou a punção lombar, a fim de descobrir no líquido cefalorraquidiano a presença de certas proteínas. Esses recursos permitem identificar as características biológicas da doença, os “bioindicadores”. Um novo mercado, amplo e rentável, se abre com os instrumentos de diagnóstico que estão sendo desenvolvidos ou à espera de liberação. Mas seu uso não conta com aprovação unânime. O professor Olivier Saint-Jean, responsável pelo setor de geriatria do hospital europeu Georges-Pompidou, em Paris, se insurge: “Se os bioindicadores são prescritos no quadro de um protocolo de pesquisa, podemos pensar que isso faz sentido. Mas praticados indiscriminadamente, como acontece em alguns centros, não têm nenhum interesse clínico para os pacientes e não devem ser utilizados! Onde trabalho, não se fala em bioindicadores!”.

Para contestar os resultados negativos de um estudo terapêutico, um laboratório farmacêutico pediu que a pesquisa dos bioindicadores fosse feita em pacientes diagnosticados com Alzheimer segundo os critérios antigos.9 Resultado: 36% deles não foram considerados Alzheimer… O professor Dubois conclui: “Acho que tudo o que foi feito antes dos bioindicadores deve ser jogado no lixo!”. Em que medida os diagnósticos da doença de Alzheimer são confiáveis? Para 1% dos pacientes, portadores de uma mutação genética que torna a doença hereditária, o diagnóstico baseado no estudo dos genes parece sólido. Trata-se, em geral, de pessoas com menos de 60 anos. Os 99% restantes estariam com a forma da doença dita “esporádica”, que aparece geralmente depois dos 70 anos, às vezes antes. No caso delas, o diagnóstico, mesmo realizado com os bioindicadores, é sempre incerto. Assim, cada vez mais vozes se erguem para contestar os diagnósticos precoces de pessoas sadias.

Outra questão: as placas de proteínas beta-amiloides, cuja presença no cérebro fundamenta grande parte dos diagnósticos e da pesquisa de novos tratamentos. Um estudo realizado durante quinze anos em religiosas de um convento nos Estados Unidos10 mostrou que, apesar da importância das placas amiloides que recobriam o cérebro autopsiado de algumas, elas conservaram a capacidade cerebral intacta até o fim da vida. A estabilidade da existência e a atividade intelectual constante poderiam explicar sua resistência à doença. A influência do ambiente e do estilo de vida também foi demonstrada há pouco pelo estudo Paquid. “Observamos uma queda na incidência e na gravidade da doença de Alzheimer!”, proclama o professor Dartigues. “O motivo dessa queda é principalmente a melhoria global do nível de estudos das novas gerações. Essa descoberta revelou a extraordinária capacidade de reserva do cérebro.”

Projeções estatísticas feitas ao acaso

Professor de Neurologia nos Estados Unidos, Peter Whitehouse foi um especialista famoso na doença antes de criticar com virulência seus pressupostos. Em sua obra O mito da doença de Alzheimer, ele procura mostrar que não existe um perfil biológico único e que o diagnóstico é apenas provável para as pessoas idosas. “Não temos prova alguma de que a doença de Alzheimer se propaga na geração do baby-boom. Sucede apenas que o mundo envelheceu e há mais pessoas de meia-idade com risco de apresentar um fenômeno de envelhecimento cerebral.”11

Martial van der Linden, professor de Psicopatologia e Neuropsicologia das universidades de Genebra e Liège, conduz um estudo crítico do modelo biomédico dominante.12 Ele baniu de seu vocabulário a expressão “doença de Alzheimer” e fala apenas em “envelhecimento cerebral cognitivo problemático”. “Aplicando os critérios impostos da doença de Alzheimer, reduzimos as pessoas a uma etiqueta estigmatizante”, explica. “Nos anos 1980, eu me dei conta de que a realidade era muito mais complexa e que havia imensa diversidade de casos e de capacidades preservadas que não eram levadas em consideração. Boa parte das dificuldades cognitivas das pessoas idosas se deve a problemas vasculares, ao diabetes e à hipertensão, mas sobretudo à idade!” Com a neuropsicóloga Anne-Claude Juillerat van der Linden, ele criou a associação Valorizar e Integrar para Envelhecer de Outra Forma (Viva, na sigla em francês), a fim de promover medidas preventivas do envelhecimento cerebral baseadas na integração social e cultural das pessoas idosas. Experiências originais com o cuidado humano dos pacientes e sua participação na vida do estabelecimento foram positivas, notadamente em Quebec, com o projeto Carpe Diem. Vendo os pacientes sorrir de novo e mesmo sair de seu mutismo, um grupo de médicos, pessoas diagnosticadas e suas famílias criou com base nesse princípio, na França, o novo estabelecimento Ama Diem, que acaba de ser inaugurado em Crolles (Isère).

O que chamamos de “doença de Alzheimer”, cujas projeções estatísticas feitas ao acaso geram um grande medo, tornou-se um desafio social importante. Será possível, nos próximos anos, fazer uma pesquisa totalmente independente dos interesses da indústria farmacêutica? A pesquisa cobrirá todas as causas potenciais da doença, e não apenas as pistas biomédicas? Os financiamentos públicos estimularão a prevenção e darão respostas na medida das exigências? Estaremos à altura desse desafio e encontraremos um lugar para cada um durante a fase da velhice?

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Um fenômeno comum, mas difícil de encarar

A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa que traz o nome do médico alemão Alois Alzheimer (1864-1915), o qual, em 1906, estudou o caso de uma mulher de 51 anos vítima de uma demência “pré-senil”. Ele foi o primeiro a observar a relação entre esse estado e as placas de proteínas beta-amiloides, bem como degenerescências neurofibrilares encontradas durante a autópsia do cérebro de sua paciente falecida. Essa descoberta alimentou os debates na área da psiquiatria e depois caiu no esquecimento.

As sociedades ocidentais, confrontadas com o envelhecimento de suas populações, viram-na reaparecer nos anos 1970. A doença não ataca mais apenas pessoas relativamente jovens, como a paciente de Alois Alzheimer, mas sobretudo idosos com problemas cognitivos e até então considerados vítimas de “demência senil”. O diagnóstico é feito com um simples teste de avaliação cognitiva.

Segundo os últimos dados do Instituto Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (Inserm), a doença de Alzheimer afetaria atualmente, só na França, 900 mil pessoas; 225 mil novos casos seriam diagnosticados por ano e 1,3 milhão de pessoas deverão ter a doença em 2020. Ela atingiria 0,5% das pessoas com menos de 65 anos, de 2% a 4% das com 65 a 80 anos e 15% das com mais de 80 anos. O relatório publicado em 2010 pela organização Alzheimer’s Disease International calcula em 35 milhões o número de pessoas afetadas no mundo e prevê que elas serão 66 milhões em 2030. Mas esses números devem ser vistos com precaução. Assim, na França, as estimativas da Seguridade Social são bem mais modestas que as do Inserm: haveria 385 mil pessoas com a doença em 2007 e 440 mil em 2011.

As despesas médicas e médico-sociais com a doença de Alzheimer foram estimadas em 10 bilhões de euros em 2005. A maior parte do custo médico foi paga pela Seguridade Social. O acompanhamento e os cuidados com os pacientes são financiados, em 50%, por eles mesmos e suas famílias; o resto é coberto pelo seguro-saúde e pelos conselhos gerais. A associação France-Alzheimer estima que o montante global do custo da doença será de 20 bilhões em 2020. (P.B.)

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