Em psiquiatria, a era das celas de isolamento

Em geral, um paciente recalcitrante ou violento é mantido preso dentro de um quarto. A cama é chumbada ao piso; às vezes há uma pia, às vezes não; às vezes há um vaso sanitário, às vezes não – apenas “um balde higiênico sem tampa, de onde emana um forte cheiro de urina e fezes”. De qualquer forma, quando está imobilizado, o paciente faz suas necessidades na roupa. Pode ser que se inventem pequenos arranjos: é o caso de uma paciente jovem internada há um ano, “com os quatro membros amarrados, mas com o nó de um dos braços frouxo, de modo a permitir que ela coloque a bacia no chão sem ajuda”. Quase nunca há campainha e o paciente tem de gritar para se fazer ouvir ou, se não está imobilizado, “esmurrar a porta até se ferir”.

Ele faz as refeições sentado no chão, com a cama servindo de mesa, e na presença de dois cuidadores de pé à sua frente. Não raro está nu, pois há, como se diz, “risco de suicídio”; do contrário, fica de pijama dia e noite (o do hospital, pois não tem acesso a seus pertences). Acontece, muitas vezes, de ninguém mais saber há quanto tempo ele está lá: “Os cuidadores, que trabalham no local há anos, dizem que sempre o viram por aqui”. Visitas são proibidas. Em alguns estabelecimentos, experimentam-se câmeras de vigilância, microcomputadores e câmeras térmicas nas celas de isolamento. Assim, o vigilante, diante da tela, vê tudo.

Nada disso é ficção, mas fatos extraídos de três relatórios de Adeline Hazan, controladora dos locais de privação de liberdade. Ela fez três “recomendações de urgência” para o centro psicoterapêutico do Ain (Bourg-en-Bresse), em março de 2016; para o centro hospitalar universitário de Saint-Étienne (Loire), em março de 2018; e para o centro hospitalar do Rouvray, em Sotteville-lès-Rouen (Seine-Maritime), em novembro de 2019. Esses fatos dramáticos – Adeline Hazan fala de “violações graves dos direitos dos pacientes” – mostram que os doentes são os primeiros a sofrer com a crise da psiquiatria. Falamos da contenção e do isolamento; poderíamos ir mais longe e citar os loucos de rua – 30% das pessoas sem domicílio fixo (SDF) apresentam patologias mentais graves¹ – ou os que vegetam nas prisões – de 35% a 40% dos presidiários são considerados muito enfermos mentalmente.² Vale evocar ainda o abandono de que são vítimas, tanto no seio da família, que não sabe mais o que fazer, quanto nos hospitais, onde a penúria de meios e a obsessão pela segurança os privam de atividades – daí a volta da desorientação, do tédio e da “cronicização”, isto é, do confinamento psíquico.

“Problemas” a erradicar

Curiosamente, as mídias falam pouco desse aspecto da crise, o mais cruel e o mais revelador. Preferem mencionar os meses de espera para conseguir uma consulta num centro médico-psicológico, principal local de acolhimento; a impossibilidade de escolher o médico ou a falta de leitos (sem, no entanto, se estender sobre as responsabilidades), e pôr a culpa na psiquiatria. Na verdade, a crise se deve ao progressivo abandono do serviço público de psiquiatria da França (conhecido como “psiquiatria de setor”), visto não como uma organização administrativa, mas como uma corrente de pensamento que revolucionou a história da psiquiatria.

Para entendê-la, é preciso partir da loucura. A psiquiatria de setor considera o louco um ser humano total. O psicoterapeuta italiano Gaetano Benedetti, especializado em psicose, escreveu: “Podemos cometer erros, mas o paciente nos perdoará se respeitarmos sua maneira de ser homem”.³ Se a loucura é “uma maneira de ser homem”, então ela diz respeito ao indivíduo como um todo, com suas emoções, angústias, desejos, sofrimentos, história pessoal, enfim, tudo que faz dele um ser único. A loucura não é, pois, uma doença como as outras, mas uma patologia da pessoa. Pertence à humanidade e deve, assim, ser acolhida no mundo dos humanos.

Por isso, precisamos romper com os séculos de história em que ela foi excluída, banida, perseguida, queimada, encarcerada. Pode-se então comparar a audácia dos criadores da psiquiatria de setor ao episódio da Liberação: o ato de Philippe Pinel que, durante a Revolução, livrou de suas cadeias os loucos do Hospital Bicêtre e fundou, assim, a psiquiatria francesa. Para ele, resta sempre no louco uma parte de razão à qual podemos nos dirigir, fonte da ideia que ele chamou de “tratamento moral”, precursor da psicoterapia.

Com efeito, os cuidados dependem da visão que se tem da loucura. E, para viver na sociedade dos homens, o louco precisa de ajuda. Não basta derrubar as paredes do asilo, não basta “prestar atendimento laboratorial”, como propõe um recente relatório parlamentar:⁴ se não forem criados mais lugares de acolhida, se não houver cuidadores com boa formação e em número suficiente e se só a injeção for usada para controlar o paciente, o risco é o abandono e, em última instância, a rua ou a cadeia.

Cuidado é relacionamento e nada mais. O remédio apenas ajuda. Para acolher um homem ou uma mulher esmagados pelo sofrimento, foi preciso inventar uma nova psiquiatria, que trabalhasse dentro da cidade e com a cidade: as associações, as prefeituras e os políticos, os trabalhadores sociais e os clubes esportivos, os juízes, os bombeiros e os policiais, as agências habitacionais de aluguel subsidiado, as casas de cultura, as famílias… tudo que constitui a sociedade. Essa psiquiatria não está mais encerrada em suas certezas médicas. Ela rompe com a centralidade do hospital.

Tudo deve ser pensado e feito em função do paciente: “O enfermo é o diretor do hospital”, afirmava o psiquiatra Philippe Koechlin⁵. É para o paciente que vão ser formados os cuidadores, montadas as equipes capazes de garantir a continuidade do atendimento dentro e fora do hospital, instituída a psiquiatria personalizada, criados os locais de acolhimento espalhados pela cidade, próximos de sua casa… Afinal, como vai além da loucura e diz respeito ao conjunto das relações sociais, “o cuidado é um humanismo”, para retomar a fórmula da filósofa Cynthia Fleury.⁶

Mas por que uma reflexão tão inovadora, nascida nos anos 1960-1970, não resistiu à prova do tempo? Entre as razões possíveis, há a falta de compromisso por parte da maioria dos psiquiatras, que viram aí uma ameaça a seu status; a oposição da psiquiatria universitária, apoiada em conceitos biológicos; a burocratização incentivada pelos administradores; além da cruel falta de meios, o fechamento de milhares de leitos de hospital e os poucos lugares de acolhida para substituí-los em razão de investimentos insuficientes.

Existem também causas mais gerais, dependentes da visão da loucura. O surto do neoliberalismo, com tudo o que ele implica de individualismo, competição, consumismo, medos sem fim, princípio de precaução e precarização, são outros tantos “valores” incompatíveis com a psiquiatria de setor, que teve de se haver com tudo isso, do jeito que pôde – e pode.

A visão dominante mostra hoje três faces. Uma face científica: a doença mental é uma doença como outra qualquer. Não passa do produto de uma disfunção do cérebro, do sistema nervoso ou do equipamento genético – e isso nem se discute. A psiquiatria, asseguravam os pais da psiquiatria de setor, está na encruzilhada de vários domínios: medicina, psicologia, sociologia, antropologia, política. Doravante, há uma só voz e repete-se sempre que nada é comparável à ciência: a ciência é mais eficaz, mais pragmática que as velhas ideologias como a psicanálise, a qual convém pôr de lado.

Isso se traduz pela coisificação do paciente. O psiquiatra, tornando-se especialista, não tem mais diante de si um ser humano único, nem mesmo um doente, mas uma doença. Não cuida de alguém que sofre, que deve ser compreendido, mas de uma série de “problemas” a serem erradicados – o termo, alusivo ao comportamento e, portanto, ao funcionamento da ordem social, nada deve ao acaso. Logicamente, o remédio se tornou o centro daquilo que não mais se chama “cuidado”, mas “tratamento”. E os grandes laboratórios farmacêuticos, por trás de tudo isso, se felicitam.

No entanto, a ciência não é capaz de dar uma explicação cabal da loucura. Até a psiquiatria norte-americana reconhece isso, como se vê por um artigo recente dos pesquisadores Caleb Gardner e Arthur Kleinman na conceituadíssima revista The New England Journal of Medicine. “As novas descobertas em genética e neurociências são apaixonantes”, escrevem, “mas ainda estão longe de prestar uma ajuda real a pessoas reais nos hospitais, clínicas e consultórios. Levando-se em conta a complexidade do ser humano, essa lacuna não chega a surpreender.”⁷ E, para maior clareza, acrescentam: “A psiquiatria biológica até hoje não conseguiu produzir um modelo teórico completo de um problema psiquiátrico grave”. Em 2013, a última edição da bíblia da psiquiatria norte-americana, o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Problemas Mentais (DSM-5, na sigla inglesa), substituiu a de 2000, esperando que nela pudessem figurar os sintomas da esquizofrenia. Em vão. De um lado, a ciência deve explicar tudo; de outro, não resolve nada, o que alimenta os comportamentos arcaicos diante da loucura e também o medo.

Depois da face científica, a face administrativa. Há décadas, a doença mental é considerada um fardo financeiro: não se “conserta” um trabalhador esquizofrênico. Para que, então, gastar tanto dinheiro com ele se provavelmente não haverá “retorno do investimento”? Assim, ao longo dos anos, a psiquiatria foi sendo reorganizada. Passou-se a acolher a patologia, quando, outrora, o setor recebia a pessoa, qualquer que fosse seu estado, antes de apresentar um diagnóstico. Do mesmo modo, fundiram-se setores para “intercambiar” os meios, para criar “territórios” forçosamente superpovoados e… mais distantes dos doentes. Confiou-se ao hospital a gestão da crise do paciente, o que levou à política do carrossel: hospitalização, saída cada vez mais rápida, hospitalização algum tempo depois, e assim por diante… Mais e mais, entregou-se a “gestão” dos doentes crônicos às associações. Busca-se a colaboração dos médicos de família. Os diretores dos estabelecimentos já não são psiquiatras, mas executivos, “patrões”, segundo o termo utilizado por Nicolas Sarkozy em discurso proferido num hospital de Antony, em 2008, quando era presidente da República. Como cuidar, no sentido humanista do termo, se a instituição se desinteressa do cuidado para se consagrar à administração financeira? O delírio administrativo sufoca as equipes, que perdem tempo colhendo dados e perguntando-se qual será sua utilidade – tempo que deveriam passar com seus pacientes.

O medo arcaico do “louco”

Enfim, a face “segurança”. O perigo volta à tona. No discurso citado, Sarkozy insistiu que o doente mental era perigoso. “Meu dever”, disse ele aos cuidadores presentes, “nosso dever é também proteger a sociedade e nossos compatriotas.” Seus sucessores não o desmentiram. Isso teve sérias consequências. Primeiro, 70 milhões de euros foram desbloqueados para instalar sistemas de segurança, contratar guardas e abrir… novas celas de isolamento. O mais grave: os doentes mentais são agora considerados pessoas de quem se deve desconfiar, capazes de uma “violência sem freios, imprevisível e súbita”, para retomar as palavras do ex-presidente. De novo, o medo arcaico do “louco”.

Agora, quando alguém chega ao hospital e sua crise é controlada – com injeções –, os cuidadores lhe perguntam qual é seu “projeto de vida”. A seguir, pedem-lhe que faça um esforço para se “restabelecer”, pondo em prática esse projeto. Se ele não consegue – e é o caso da maior parte dos pacientes, sobretudo os que sofrem de uma patologia grave – e se mostra “inadequado”, como dizem os administradores quando falam desses doentes, vai para o grupo dos que precisam ser vigiados. Não se trata mais de cuidar, mas de gerir populações.

Cientismo e psiquiatria farmacêutica, abandono e coisificação do paciente, delírio administrativo, miséria material, fim da reflexão sobre a loucura… nada disso faz sentido. Os cuidadores, impotentes, não sabem mais por que trabalham; os médicos residentes não escolhem mais a psiquiatria; outros preferem abrir consultórios. Os processos de banalização do mal, que conduzem à barbárie e aos horrores denunciados por Adeline Hazan, desenrolam-se diante de nossos olhos.

Essa crise é a crise de nosso mundo. A condição dos loucos, como sempre, fornece um indicador do que acontece nas profundezas de nossa sociedade. A negação do humano prossegue e escancara um abismo à nossa frente. Como escreveu o filósofo Henri Maldiney, “o homem está cada vez mais ausente da psiquiatria, mas poucos percebem isso porque o homem está cada vez mais ausente do homem”.⁸

Patrick Coupechoux é jornalista e autor, entre outras, da obra Un homme comme vous. Essai sur l’humanité de la folie [Um homem como você. Ensaio sobre a humanidade da loucura], Seuil, Paris, 2014.

1 Alain Mercuel, “SDF. Aspect psychopathologique et comportement” [SDF. Aspecto psicopatológico e comportamento], Bulletin de l’Academie Nationale de Médecine, Paris, 5 fev. 2013.

2 “Prison et troubles mentaux: comment remédier aux dérives du système français” [Prisão e problemas mentais: como corrigir os desvios do sistema francês], relatório ao Senado, Paris, 5 maio 2010.

3 Gaetano Benedetti (1920-2013), La Psychothérapie des psychoses comme défi existentiel [A psicoterapia das psicoses como desafio existencial], Érès, Toulouse, 2003.

4 “Rapport de la commission des affaires sociales sur l’organisation de la santé mentale” [Relatório da comissão de assuntos sociais sobre a organização da saúde mental], Assembleia Nacional, Paris, 18 set. 2019.

5 Edmée e Philippe Koechlin, Corridor de sécurité [Corredor de segurança], Éditions d’Une, Paris, 2019.

6 Cynthia Fleury, Le soin est un humanisme [O cuidado é um humanismo], Gallimard, Paris, 2019.

7 Caleb Gardner e Arthur Kleinman, “Medicine and the mind: The consequences of psychiatry’s identity crisis” [Medicina e a mente: as consequências da crise de identidade psiquiátrica], The New England Journal of Medicine, Boston, 31 out. 2019.

8 Henri Maldiney (1912-2013), “L’homme dans la psychiatrie” [O homem na psiquiatria], Revue de Psychothérapie Psychanalytique de Groupe, n.36, Toulouse, 2001.