Instabilidade global, universalidade radical

Na crise da globalização capitalista e das democracias liberais, o espectro político é tensionado para os extremos em um cenário de crescente insatisfação social, desconfiança das instituições, crise de representatividade e, em muitos casos, convulsão social. As forças políticas que ainda se apegam ao centrismo pragmático que reinou durante décadas têm tido dificuldades de sobreviver à nova realidade, na medida em que são diretamente associadas ao sistema político oligárquico, dirigido pelo poder econômico e impermeável às demandas populares.

Neste contexto instável, os sistemas de proteção social andam na corda bamba. Por um lado, o fracasso de seus objetivos e promessas alimenta um quadro maior de insatisfação generalizada e aumento das desigualdades. Como aconteceu no Brasil em 2013, onde, entre muitas pautas, se pediu saúde pública de qualidade. E como acontece hoje no Chile rebelde, até ontem paradigma de sucesso de políticas econômicas e sociais neoliberais. Por outro lado, envolvem estruturas e instituições sujeitas a pressões políticas, econômicas e ideológicas de diversas ordens para redefinição de seu escopo e abrangência, já que são elementos constitutivos dos Estados e da reprodução econômica e social nas sociedades capitalistas.

Algumas das pressões comuns sobre os sistemas de saúde são facilmente reconhecidas. Há uma demanda pela expansão dos serviços de saúde que decorre de múltiplos fatores, como envelhecimento populacional, mudança dos riscos sociais e dos padrões tecnológicos, pressão pela incorporação de grupos sociais e ampliação de benefícios, entre outros. Tudo isso contribui para o aumento dos preços e dos custos assistenciais e para a preocupação com a sustentabilidade dos sistemas. Todavia, continuam sólidas as tendências mundiais de crescimento do gasto público e de diminuição do gasto privado direto, especialmente nos países de renda média e baixa, mesmo após a crise de 2008.¹

O crescimento da demanda e dos gastos também atrai os negócios. Reformas pró-mercado, retornos acima da média da economia e a rápida valorização de ativos têm aumentado a procura de investidores financeiros, bancos e corporações pelo setor saúde, tanto nos países centrais como nos periféricos. A integração das finanças às estruturas econômicas e assistenciais dos sistemas de saúde potencializa a capacidade do setor privado de redefinir limites, arranjos e modelos para extrair o máximo da renda familiar e dos recursos públicos, transformando-os progressivamente em plataformas de valorização financeira.

Na corda bamba, coube à Organização Mundial da Saúde (OMS) a missão de orientar a combinação entre expansão e privatização, sem que a questão do modelo seja tocada. A associação entre atenção primária abrangente e sistemas universais saiu definitivamente de moda, dando lugar à ideia de cobertura universal em saúde, que ao mesmo tempo permite ampliação do gasto, da cobertura e dos negócios, sem que se toque na segmentação e no conteúdo da provisão, no tamanho do público e do privado e em suas inter-relações.

As tensões são ainda mais difíceis de equilibrar na América Latina dependente e periférica, que transitou de regimes autoritários para democracias liberais restritas aos limites do modelo econômico. Mesmo onde os avanços sociais no ciclo das commodities e na maré rosa foram mais consistentes, priorizaram-se políticas de redução da pobreza e houve grande dificuldade de superar os limites estruturais dos sistemas de proteção social, geralmente incompletos, estratificados, fragmentados, heterogêneos, permeados por fortes interesses privados e corporativos, e que contribuíram em maior ou menor grau para a manutenção de sociedades extremamente desiguais e de cidadania restrita.

Isso se expressa nas reformas dos sistemas de saúde da região, majoritariamente neoliberais. Países como Chile, México e Colômbia conciliaram avanço no gasto público e na cobertura por meio de asseguramento privado e seguros públicos focalizados. Ao mesmo tempo, remodelaram e recriaram estruturas de segmentação e exclusão e ampliaram espaços mercantilizados. Nem mesmo a reforma sanitária brasileira, muito mais inclusiva, escapou ilesa.

Durante a Nova República, a tônica era se contentar com o pouco permitido pelas políticas macroeconômicas. Foi com esse pouco, insuficiente para as aspirações universalistas, que se conseguiu construir a atenção primária, melhorar indicadores de saúde, reduzir desigualdades, ampliar o acesso a medicamentos, imunizar os brasileiros, reduzir internações, garantir assistência minimamente baseada nas necessidades de saúde. Por outro lado, a expansão da cobertura de planos de saúde privados foi permitida, estimulada e legitimada, e o padrão perverso de gastos privados se aprofundou, atualizando o atraso.

Agora, a situação ganha contornos trágicos. Seria ingênuo imaginar que mudanças tão bruscas na vida nacional manteriam o sistema de saúde equilibrado nos mesmos arranjos político-institucionais. A degradação das condições de saúde e as políticas anunciadas e desmontadas não geram comoção na opinião pública. O silêncio mascara e oculta ações que, em conjunto, têm uma essência profundamente reformista. Não consta em nenhum discurso oficial que “o SUS será remodelado para atender ao novo regime fiscal” ou “a ampliação do acesso a planos de saúde nos ajudará a resolver os problemas de saúde do Brasil”. Na prática, contudo, é isso que se desenha.

O marco inicial é a restrição de qualquer horizonte de expansão do gasto público em saúde, imposta pelo teto de gastos. Na contramão do mundo, a ordem agora é se contentar com quase nada. O rebaixamento das condições materiais de sustentação do SUS vem acompanhado de uma operação política e ideológica para adequá-lo aos novos tempos e naturalizar a realidade orçamentária. Na atenção primária, alvo estratégico, isso é nítido. Carteira de serviços básicos, flexibilização do tamanho e composição das equipes de saúde, pagamento por desempenho e captação, ampliação da participação privada na prestação surgem como soluções técnicas para um sistema moderno, enxuto, sob medida. Transforma-se restrição de recursos em “espaço para ganhos de eficiência”. Ignoram-se as fartas evidências dos avanços e benefícios da Estratégia Saúde da Família para fazer o que se quer fazer: uma atenção primária focalizada nos mais pauperizados, precarizada, distante da integralidade, da lógica territorial, e colonizada por todo tipo de negócio.

O segundo ponto da ruptura é a desregulamentação do mercado de planos de saúde. A almejada mudança no marco legal vem impulsionada por uma articulação sólida que engloba representantes das maiores empresas do setor, do sistema financeiro, dos ministérios da Economia e da Saúde e do Legislativo, em um alinhamento consistente com a agenda de reformas econômicas e sociais ultraliberais. A estagnação na cobertura dos planos após décadas de crescimento deixou claro que o modelo atual, dependente do mercado de trabalho e dos empregadores, se esgotou. Sem perspectiva de queda do desemprego, planos empresariais não desaparecerão nos postos mais qualificados, mas serão uma opção cada vez mais distante no mundo do trabalho ultraflexível, precário e desprotegido. A responsabilidade será exclusivamente individual.

E é exatamente este o caminho apresentado pelas empresas: ampliar o mercado de planos individuais desvinculados do vínculo empregatício por meio de novos produtos voltados para as desamparadas classes C e D. Isso seria viabilizado pela oferta de produtos básicos que poderiam “desafogar” o SUS, incluindo apenas serviços específicos (consultas, exames, internações), que, quando insuficientes, caberá ao próprio sistema único cobrir. É a segunda ponta que fecha a lógica geral da reforma silenciosa: a redução da universalidade constitucional para cobertura universal.

Há ainda um terceiro e perigoso movimento, protagonizado pelo obscurantismo típico deste “novo” Brasil: a reorientação das políticas de saúde segundo uma ética conservadora, ao mesmo tempo biomédica, religiosa e policial, que busca deslocar o debate para o campo da moral e dos costumes, do normal e do patológico. Os alvos são a saúde mental, com a volta do hospital psiquiátrico, o tratamento de usuários de drogas negros e pobres em instituições religiosas, além de ofensivas aos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, à diversidade sexual, à saúde indígena. As armas de controle dos corpos são a patologização, a discriminação, a marginalização e o encarceramento.

A instabilidade será marca fundante do que se pretende construir: um sistema de saúde incapaz de responder aos desafios sociossanitários do presente e do futuro. Assuntos como envelhecimento, transição epidemiológica, doenças emergentes e reemergentes e degradação das condições de vida saem da órbita da saúde pública para a órbita econômica. Questões de eficiência e produtividade para o sistema público, questões contábeis para as empresas. Um modelo de individualização do risco e enfraquecimento da solidariedade que visa expandir as fronteiras da mercantilização, reformular as relações entre Estado, mercado e sociedade e remodelar a distribuição de recursos financeiros e assistenciais públicos e privados para um padrão ainda mais regressivo, concentrador, irracional. E potencialmente explosivo.

Há, portanto, brechas para que a questão da saúde seja recolocada. Para isso são necessários olhares atentos para as mudanças, críticas aos erros do passado e uma compreensão refinada sobre as dinâmicas sociais de mobilização e disputa política em um mundo cada vez mais instável, polarizado e desigual. Onde a esquerda compreendeu o processo e buscou se reinventar, alguns contrapontos têm sido possíveis com base em pautas propositivas e amplas, baseadas em concepções radicais de democracia e justiça social, ao mesmo tempo contrárias ao status quo neoliberal, ao poder ilimitado das grandes corporações e das elites e à barbárie da extrema direita. Isso não se faz sem a capacidade criativa de alargar o horizonte do possível para além dos limites impostos pelo sistema econômico e político.

O caminho da cobertura universal não é o único. Na Bolívia de Evo, o ano de 2018 representou um marco na direção da universalização. No México, López Obrador soube trabalhar o sentimento antissistema e se apoiou em propostas como a extinção do seguro social e a unificação do sistema de saúde mexicano. Nos Estados Unidos, Trump não foi capaz de extinguir o Obamacare. Ao contrário, é a proposta do socialista Bernie Sanders, antes impensável, que já é aprovada por mais da metade dos norte-americanos e que impulsionou a criação de um movimento popular de base. O Medicare for All² quer o financiamento da saúde por impostos e o governo como único pagador aos prestadores privados, excluindo ou limitando os seguros privados por meio da universalização do seguro público, o Medicare.

No Brasil, a conjuntura mostra que não há mais espaço para o diálogo,³ dada a clara opção do próprio bloco no poder pela via da ruptura e da desagregação social. Nestes termos, estão fadadas ao fracasso respostas que tenham como pilar a ação exclusivamente institucional ou a reedição de alianças policlassistas que buscam equilibrar contraditórios. Se no passado isso era insuficiente e frágil, agora é anacrônico. Recolocar a luta pelo direito universal à saúde tendo em vista a construção de um projeto emancipatório e popular passa pelo reconhecimento da própria necessidade de ruptura com os interesses de classe e frações de classe que protagonizam a reforma silenciosa. Passa pela retomada de uma compreensão mais radical sobre a própria universalidade e sobre urgência de transformações sociais profundas. Se por trinta anos estes foram assuntos indesejados, agora são incontornáveis.

A pergunta urgente não é se o setor privado pode ocupar o papel do SUS, e sim se o sistema único pode ocupar o espaço do setor privado. Pode e deve. É preciso expandir o SUS, incluir quem está fora do SUS. Universalizar o SUS. Problemas de gestão e de eficiência não se resolverão com menos recursos, mas caminhando ao lado da ampliação. É preciso dizer que a verdadeira fonte de ineficiência do sistema são os planos de saúde e prestadores que utilizam recursos e tecnologias de forma descontrolada e irracional para atender uma parcela mínima da população e sustentar padrões assistenciais e de consumo inadequados e desiguais. E apenas um SUS fortalecido será capaz de afastar interesses espúrios e escusos e zelar pelo bem-estar comum. Um SUS que tenha capacidade de garantir cuidado digno e integral para todos, que rompa a barreira dos privilégios, que respeite as diferenças e a laicidade, que enfrente desigualdades de classe, gênero e raça, entre regiões e territórios. Que atenda ao menos 90% dos brasileiros em um sistema robusto, abrangente, redistributivo, de qualidade. Que amplie o gasto público em saúde para ao menos 6%, 7% do PIB, como fazem Uruguai, Costa Rica, Canadá e quase todos os países da OCDE. Que reduza os gastos com planos e medicamentos, financiado pela redistribuição dos recursos do topo da pirâmide. Que expanda decididamente a infraestrutura pública de provisão, que exija de hospitais que recebem subsídios atendimento exclusivo ao SUS. Que oriente o desenvolvimento tecnológico para as necessidades da população.

Também não será possível retornar à disputa sem uma nova práxis. Sem que a pauta da saúde seja reconstruída junto de novos sujeitos, de movimentos emergentes, das redes sociais e da juventude, sem que os trabalhadores da saúde consigam romper a fragmentação, o corporativismo e o elitismo, sem que o sindicalismo reveja sua posição em relação aos planos. Não há esperança de mais saúde no Brasil de hoje. É preciso sair do desamparo e da negação e partir para a ação. Sair do imobilismo para não morrer apenas resistindo. É hora de dizer que o SUS pode e deve ser para todos. E que só por meio dele será possível construir um caminho alternativo, um caminho de justiça social.

Leonardo Mattos é ativista pelo direito universal à saúde, pesquisador e doutorando em Saúde Coletiva pelo Iesc/UFRJ.

1 Ke Xu et al., Public spending on health: a closer look at global trends [Gasto público em saúde: um olhar mais atento das tendências globais], Genebra, World Health Organization, 2018.

2 Disponível em: <https://medicare4all.org/>.

3 Vladimir Safatle, “Chega de diálogo”, El País Brasil (on-line), 14 set. 2019.