Da América à Ásia, da África à Europa, nenhum país escapa do grande vento da reforma dos sistemas de saúde. A priori, esse fato deveria ser comemorado. Realmente, considerando-se as necessidades ainda por serem atendidas e a importância das pandemias que seguem se alastrando pelo mundo, a manutenção das estruturas vigentes seria impossível.
Enquanto os Estados Unidos, um país campeão do privado, ou a China, que andou experimentando a abordagem americana com o vigor dos novos convertidos, tentam limitar a lógica mercantil para implantar uma cobertura universal, os demais países ricos definem como objetivo principal a redução do papel do Estado e as despesas mutualizadas. Com isso, a história dá um drible espantoso nos principais sistemas: no momento em que o modelo americano, que é o exemplo mais acabado dessa lógica, prova sua ineficiência, o mercado continua sendo a bússola.
Classificados no segundo lugar mundial pelas suas despesas com saúde (15,3% do produto interno bruto em 2007), os Estados Unidos recuam para a trigésima posição no quesito expectativa de vida “com boa saúde” (69 anos)1. Diante de tais resultados, dá para entender por que o presidente Barack Obama resolveu enfrentar o problema com determinação, fixando o objetivo de ampliar a proteção para o maior número possível de pessoas, mesmo que os problemas não se limitem à cobertura social. Ainda assim, é impossível prever se ele conseguirá cumprir suas promessas e obter a maioria necessária na votação do seu projeto de reforma2.
A idéia de proteção social apareceu pela primeira vez no século XIX, com a generalização da revolução industrial e o surgimento das grandes concentrações operárias. Ao criarem as sociedades de socorro mutualista, e então, ampliando-as com sistemas de seguridade social – o primeiro foi fundado pelo chanceler alemão Otto von Bismarck em 1883 –, os dirigentes políticos e econômicos tiveram como objetivo de garantir a manutenção de uma mão-de-obra com boa saúde, capaz de resistir ao choque de condições de trabalho estafantes. Eles foram obrigados a agir mais conforme as lutas sociais pela melhora das condições de vida iam se desenvolvendo.
Com isso, depois da Segunda Guerra Mundial apareceram diversos sistemas destinados a garantir a coesão social. De certa forma, eram dispositivos que evitavam o acirramento da luta de classes. Na França, a ssembléia Consultiva Provisória explicou, em 5 de julho de 1945, que a seguridade social “responde à preocupação de livrar os trabalhadores das incertezas do futuro imediato, as quais favorecem neles um sentimento de inferioridade, que está na base da distinção das classes entre os ricos seguros de si mesmos e do seu futuro e os trabalhadores sobre os quais pesa constantemente a ameaça da miséria3”. Na escala planetária, o “direito à saúde para todos” foi reconhecido a tal ponto que levou à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948. Hoje, 62 anos mais tarde, apesar dos compromissos renovados assumidos pelos 194 países da Organização das Nações Unidas (ONU) em Alma-Ata, em 1978, ainda falta muito para este objetivo se tornar realidade.
Sem fatalidade nem mistério
A constatação que se impõe em primeiro lugar é a de que existem desigualdades incomensuráveis, sobretudo entre nações. Enquanto a medicina realizou progressos incontestáveis, 31 países – entre os quais África do Sul, Botsuana, Gabão, e ainda Rússia e Ucrânia – registraram uma redução na expectativa de vida “com boa saúde” (ou seja, sem enfermidade grave) entre 1990 e 2006. O continente africano permanece majoritário na rabeira do pelotão: 29 anos de expectativa de vida na Serra Leoa, 33 anos em Angola e 37 anos na República Democrática do Congo (RDC). No outro extremo do ranking, o Japão segue disparado na frente: 75 anos.
Vale reconhecer que as áreas onde se morre tão cedo também são palcos de guerras e outros conflitos internos com inúmeras vítimas. Mas essas populações, por falta de atendimento médico em quantidade e qualidade suficientes, sofrem acima de tudo de doenças infecciosas (malária, tuberculose, diarréia e Aids), que prosperam com a miséria e a carência de saneamento básico4. Não há nem fatalismo nem mistério. Esse tipo de flagelo, que se concentra nos países do Sul (além da África, em certos Estados da Ásia como Timor Leste, Laos, Bangladesh e Mianmar), pode ser debelado com o desenvolvimento econômico, um fenômeno que os especialistas chamam de “transição epidemiológica”. Nos países ricos ou emergentes predominam as moléstias crônicas: doenças cardiovasculares, respiratórias, diabetes e câncer.
Obviamente, estas últimas também atingem os países em desenvolvimento, onde elas se alastram em função do surgimento de classes médias, como em Gana, Gabão, África do Sul e Paquistão. Da mesma forma, infecções que haviam desaparecido nos países desenvolvidos – tais como a tuberculose – voltaram à tona. Nem por isso o diagnóstico fundamental segundo o qual a riqueza do país e o nível das despesas sanitárias são determinantes para o prolongamento da vida deixa de ser pertinente.
Os 30 países da Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Econômicos (OCDE), que apresenta a maior taxa de longevidade, concentram 90% das despesas mundiais com saúde, ao passo que contam 20% apenas da população. A África subsaariana, com 12% da população mundial, emprega menos de 1% dos gastos nesse setor5. Já em Serra Leoa, os recursos dedicados à saúde alcançam 3,5% do produto interno bruto (PIB) e 2,1% no Congo, enquanto superam 8% no Japão e 11% na França. Se o exemplo estadunidense comprova que os recursos nem sempre são bem utilizados, eles devem, entretanto, alcançar um nível suficiente para que se possa escapar desta “fatalidade da morte”, que de forma alguma é uma consequência natural, mas sim, em grande parte, resulta da distribuição das riquezas. Como diz a economista Amartya Sen: “Todos deveriam ser capazes de admitir que as injustiças, tais como a carência de cuidados médicos ou a falta de remédios poderiam ser eliminadas, sem esperar, para tanto, que se chegue a um acordo em relação à visão de sociedade que deveria ser promovida. Da mesma maneira que Condorcet, que em seu tempo definiu o princípio do fim da escravidão, é preciso colocar esta questão da injustiça6”.
Enquanto o dinheiro é fundamental nessa guerra contra as doenças, é preciso também contar com um exércit
o treinado (profissionais da saúde) e com armas eficientes (medicamentos, equipamentos, educação). O acesso aos tratamentos depende igualmente da organização sanitária e do modo de financiamento. Existem três grandes sistemas distintos: um primeiro oriundo da colonização, outro formado pelos ex-países comunistas e um terceiro em vigor nos Estados desenvolvidos, geralmente adotado com algumas variantes pelos países emergentes.
Como herança da época colonial, os 79 países da África, do Caribe e do Pacífico (ACP) desenvolveram uma arquitetura piramidal. Neles predomina o nível primário, com dispensários locais e às vezes equipes móveis, o nível secundário com hospitais gerais, e, por fim, um nível terciário, constituído por unidades especializadas (clínicas) e por centros hospitalares universitários. Até meados dos anos 1980, os fundos do Estado e os das organizações internacionais permitiram garantir um equilíbrio precário.
Mas, conforme comenta a OMS em seu relatório de 2008, “as políticas de ajuste estrutural [negociadas pelo Fundo Monetário Internacional e o Banco Mundial] abalaram gravemente o sistema de saúde pública; as discrepâncias entre a oferta privada e pública de tratamentos médicos ampliaram-se”. A entidade acrescenta: “A mercantilização desenfreada dos sistemas de saúde os torna muito ineficientes e muito caros; ela acentua as desigualdades e conduz a tratamentos de qualidade medíocre, e não raro até mesmo perigosos”. Ela cita ainda o exemplo da RDC, onde “é designada com a expressão “cirurgia safari” uma prática comum de certos agentes de saúde que consiste em efetuar de maneira informal apendicectomias e outras intervenções cirúrgicas no domicílio do doente, geralmente por um preço exorbitante”. Esses fatos mostram que a penúria sempre vem acompanhada da corrupção.
Quanto às ajudas internacionais (OMS, Unicef, programas da ONU, bilaterais e grandes fundações), de fatos indispensáveis, elas são tão dependentes de comanditários múltiplos que costuma ser difícil instaurar qualquer coerência em sua implementação. As reformas, quando elas existem, dizem respeito à construção de estruturas primárias e hospitalares.
Vale contar aqui uma anedota impressionante. Como se sabe, desde o começo de 2010, vários países europeus vêm tentando se livrar dos seus estoques excedentes de vacinas contra a gripe H1N1. Segundo a OMS, “95 países pobres necessitariam deles”.
Contudo, por falta de equipamentos adequados para preservar os produtos e de recursos humanos para administrá-los corretamente, “apenas dois receberam-nos7” no início de janeiro. Por mais que a validade das previsões da OMS relativas à pandemia de gripe A sejam questionáveis – sem dúvida, são mais dependentes da pressão dos laboratórios que da realidade médica –, a constatação não deixa ser expressiva.
Tradições próprias
Construir uma rede de atendimento médico revela-se necessário. Mas não é suficiente. “Instalações e serviços podem estar disponíveis e acessíveis, e ainda assim permanecerem insensíveis à cultura”, escrevem pesquisadores ao fazerem um balanço de 60 anos de “direito à saúde” na revista especializada The Lancet 8. Eles citam o exemplo peruano, onde os programas destinados a debelar a mortalidade materna fracassaram até o momento em que eles levaram em conta o costume das mulheres de dar à luz agachadas, e forneceram os equipamentos adequados. Uma mera questão de bom senso. É significativo o fato de na África, ou mesmo na Índia, os sistemas coloniais terem importado métodos ocidentais, ignorando práticas e habilidades locais (quando estas não foram combatidas). A China de Mao Tsé-tung fez o contrário, baseando-se na medicina tradicional, que, associada às terapias ocidentais, na época contribuiu para debelar certas doenças infecciosas.
Outro sistema importante é o dos antigos países comunistas do bloco soviético. Baseava-se nos grandes hospitais e nos sanatórios. O atendimento médico de bairro praticamente não existia. Já pouco eficiente no final do antigo regime, este modelo explodiu com a queda das subvenções públicas vinculada à conversão desses países aos dogmas liberais e ao desmoronamento econômico. As dificuldades de vida e a perda das referências coletivas conduziram a comportamentos de risco (como violência e alcoolismo acirrado), no momento em que os fundos alocados para a saúde regrediam (supressão dos medicamentos gratuitos, privatização de setores hospitalares, equipamentos obsoletos…). Resultado: a expectativa de vida “com boa saúde”, que era de 69 anos na Rússia em 1990, caiu para 66 anos em 2006; de 70 para 67 anos na Ucrânia; e de 65 para 64 anos no Cazaquistão.
Resta o caso dos países ricos, onde o acesso em massa aos tratamentos passa pelos médicos de bairro, os especialistas, os hospitais generalistas, assim como pelos estabelecimentos mais avançados e sofisticados. No cerne desse conjunto, podemos distinguir os sistemas nos quais a gratuidade é garantida e a oferta de tratamentos financiada pelo Estado (Suécia, Reino Unido); os sistemas de seguro-doença (Alemanha, França e Japão) nos quais a oferta pode ser pública ou privada e os custos dos tratamentos são mútuos; e por fim, os sistemas majoritariamente privados (países da Europa Central ou Estados Unidos). Este último, na verdade, pode ser chamado de “não-sistema”: cerca de um sexto da população não tem qualquer proteção. Um buraco que, por enquanto, Barack Obama tenta tapar sem muito sucesso.
*Martine Bulard é redatora-chefe adjunta de Le Monde Diplomatique (França).
