Poder econômico e disputas políticas no setor de planos de saúde

SAÚDE EM JOGO

Poder econômico e disputas políticas no setor de planos de saúde

por Marcello Fragano Baird
28 de outubro de 2021
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A ANS tomou medidas em sua história que contrariam os interesses dos consumidores, como os tetos de reajustes bem acima da inflação. No entanto, dentro do estreito leque regulatório da agência, a direção geral foi no sentido de uma proteção incremental ao consumidor. Isso significa que a saúde suplementar é bem regulada e que o empresariado tem pouca influência e/ou é pouco beneficiado nas decisões no setor?

Nos últimos anos, o setor de planos de saúde tem ganhado crescente destaque no debate público nacional. E não por motivos alvissareiros. De disputas políticas a ações judiciais, passando até por páginas policiais, a saúde suplementar brasileira encontra-se numa grande encruzilhada. Os fatos falam por si.

O último evento político relacionado ao setor foram as tenebrosas denúncias contra a Prevent Sênior, expostas na CPI da Covid, no Senado Federal. As denúncias foram tão graves que merecem investigação e punição exemplares. Mas não pretendo tratá-las aqui, pois me parecem dizer respeito mais a um caso de Justiça do que ao jogo político e econômico do setor, que pretendo discutir em perspectiva histórica.

Antes disso, a última vez que o setor havia recebido atenção fora em 27 de abril, durante reunião do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), que teve trechos divulgados pela imprensa. O que se destacou foram as falas constrangedoras de alguns ministros, especialmente Paulo Guedes, ministro da Economia. Do que se teve acesso, muito pouco se falou sobre saúde, a não ser um chavão do mesmo Guedes a respeito da suposta superioridade do setor privado na gestão.

Importante mesmo é atentar para os objetivos que circundaram a reativação do Consu, ainda no final do governo de Michel Temer, em 2018. Órgão político tornado sem efeito (nem sentido) desde a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2000, o Consu, formado por ministros e sem a capacidade técnica de uma agência reguladora, poderia cumprir objetivos políticos e atender a interesses econômicos, deixando a ANS à margem de suas decisões.

Tanto é assim que, em julho de 2019, Elio Gaspari noticiou que um consórcio das grandes operadoras de planos de saúde estava elaborando um plano para solapar o poder regulatório da ANS. Por meio do fortalecimento do Consu, beneficiaria-se o setor regulado, facilitando o reajuste por faixa etária, extinguindo os prazos máximos de atendimento, privilegiando as operadoras nos reajustes dos planos e limitando a possibilidade de multas.

No final de 2017, outro projeto que privilegiava os interesses das empresas do setor, o PL 7419/2006, quase foi votado na Câmara dos Deputados sob os auspícios do ex-ministro da Saúde, Ricardo Barros (PP-PR), e do relator da proposta, o deputado Rogério Marinho (PSDB-RN), atual ministro do Desenvolvimento Regional. O projeto visava criar um novo marco legal para o setor e introduzia uma série de flexibilizações, como reajuste para idosos, teto para multas e segmentação na oferta dos planos, o que significa menor proteção ao consumidor.

planos de saúde
Agência Nacional de Saúde Suplementar (Foto: Divulgação)

Outros fatos e arenas vão compondo o mosaico de interesses e conflitos do setor. Em março deste ano, o Procon-SP entrou com uma ação civil pública para garantir que a ANS limitasse os reajustes abusivos nos planos de saúde coletivos. No mês seguinte, em fins de abril, nova ação judicial do Procon-SP contra cinco planos de saúde, também para impedir reajustes abusivos. Trata-se de debate antigo. Ainda em 2018, o TCU determinou que a agência revisse o índice de reajustes para coibir aumentos abusivos.

Outros órgãos também vêm questionando a ANS. O STF suspendeu norma da agência sobre franquia e coparticipação em 2018. O setor, aliás, vem sendo judicializado há bastante tempo. No estado de São Paulo, o número de ações julgadas contra planos de saúde cresceu 387% entre 2011 e 2019, alcançando quase 35 mil. Outro estudo conduzido pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde da USP revelou que em mais de 90% dos casos foi dada razão ao usuário frente ao plano de saúde, principalmente em negativa de cobertura.

Além dessas disputas, problemas de corrupção envolvendo operadoras de planos de saúde e políticos começam a aparecer com maior frequência no setor. Em dezembro de 2020, o jornal O Globo revelou que a Polícia Federal investigava possível compra de medidas provisórias pela Amil para redução bilionária de dívidas tributárias. Poucos meses antes, o fundador da administradora de planos de saúde Qualicorp havia sido preso temporariamente numa operação que investiga irregularidades na campanha ao Senado de José Serra (PSDB-SP), em 2014.

O que esses fatos, aparentemente desconexos, têm a nos dizer e podem nos ensinar sobre o estado da saúde suplementar no Brasil e sobre os interesses econômicos e o jogo político que regem o setor? Este é o cerne da discussão que busco fazer no livro Saúde em Jogo: atores e disputas de poder na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lançado em dezembro de 2020. Para superar a crise em que se encontra a saúde suplementar e pensar em possíveis saídas para um dos setores mais conflituosos do país, é preciso entender sua trajetória e os interesses envolvidos.

O setor de planos de saúde no Brasil foi regulamentado em 1998, sob a liderança do então ministro da Saúde José Serra, pondo fim a uma verdadeira selvageria reinante nos contratos entre operadoras e indivíduos. Com a garantia de proteção mínima aos beneficiários e a uniformização das regras econômicas das operadoras, o setor, que passaria a ser regulado pela ANS, passou das páginas policiais para as de economia.

Apesar do avanço, diversos conflitos de fundo permaneceram e imprimiram caráter instável ao setor. Um deles é a falta de uma política que determine qual o lugar da saúde suplementar frente ao SUS. Isso é fundamental num país que tem o segundo maior mercado de planos de saúde do mundo, atrás apenas dos Estados Unidos. São quase 47 milhões de pessoas atendidas por operadoras de planos de saúde, que têm um faturamento que ultrapassa os R$ 225 bilhões, valor bastante superior ao orçamento do SUS, que estava na casa dos R$ 120 bilhões até antes da pandemia. Outro é a própria concepção de que a saúde pode ser mercantilizada, ou seja, vendida como um produto a quem pode pagar – a como vimos acima, tal ideia encontra resistência, especialmente no Poder Judiciário.

Os conflitos do setor são tamanhos que, após a entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde, 44 medidas provisórias foram sucessivamente editadas, sendo que a última versão jamais foi apreciada pelo Congresso Nacional – são poucas as normas no Brasil que ficaram nesse limbo jurídico após a Emenda Constitucional 32/2001, que disciplinou as medidas provisórias. Além disso, no mesmo ano, o setor privado questionou a lei inteira no STF.

A regulação realizada pela ANS, embora tenha aperfeiçoado diversos aspectos do arcabouço do setor, não amainou os conflitos existentes. Dessa forma, enormes disputas permanecem em torno dos altos reajustes praticados, da fiscalização e punição às operadoras, do ressarcimento ao SUS e da extensão das proteções ao consumidor.

Diferentemente de outras áreas, o consenso na saúde suplementar é mínimo, sendo a conflituosidade e a instabilidade as marcas do setor. De maneira geral, dois grupos disputam ideias e poder. Liberais e/ou representantes dos interesses empresariais acreditam que a saúde suplementar deve funcionar segundo as leis de mercado, o que significa, para alguns, ausência de controle de reajustes e liberação para a oferta de planos “populares”, ou seja, com menor proteção, visando à expansão do setor. Como o setor é extremamente custoso, esse grupo defende ampla flexibilização, como se viu nas notícias acima.

O diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Paulo Roberto Vanderlei Rebello Filho, chega ao Senado Federal para depor na CPI da Covid (Foto: Roque de Sá/Agência Senado)

O outro grupo é composto por sanitaristas, defensores do fortalecimento do SUS, e por entidades de defesa dos consumidores. Ambos defendem uma regulação mais abrangente, com ampliação da proteção ao consumidor. Esse grupo tem mobilizado diversos órgãos públicos para garantir a proteção do beneficiário, mesmo que por cima da regulação da ANS, como foi visto nos exemplos do TCU e do Judiciário.

A partir de sua criação em 2000, a ANS passou a ser a principal arena desse embate político. Analisando os perfis dos diretores e as redes de apoio político e empresarial que deram sustentação às suas indicações às cinco diretorias da agência, é possível entender os interesses e as agendas regulatórias representadas por cada diretor e sua coalizão ao longo do tempo.

Após a fase inicial de estruturação, ainda no governo FHC, a ANS passou a refletir a disputa entre esses dois grupos. Ao longo dos dois mandatos de Lula, houve uma hegemonia do grupo sanitarista/consumerista, liderado pelo sanitarista Fausto dos Santos (único diretor-presidente reconduzido ao cargo para um segundo mandato), que aprovou diversas normas pró-consumidor, buscando induzir ações de promoção e prevenção e regular os planos coletivos, que ofereciam menor proteção ao beneficiário. O setor privado, representado pela Amil, foi minoritário na agência, ocupando apenas a Diope, diretoria responsável pelo regramento econômico-financeiro das operadoras e segunda mais importante na ANS.

O jogo começa a mudar em 2010, refletindo mudanças na coalizão governamental, quando indivíduos mais liberais tornam-se majoritários na ANS, assumindo inclusive a presidência da agência, que pela primeira vez é ocupada por alguém oriundo do mercado, Maurício Ceschin – seu nome foi apoiado pela Qualicorp, de onde ela vinha, e por Roberto Kalil Filho, do Hospital Sírio-Libanês, que havia sido seu calouro na universidade. No entanto, contrariando as expectativas, a regulação da agência não muda seu padrão, mantendo sua sutil toada pró-consumidor. Em realidade, a medida de maior impacto para o mercado já tomada pela ANS, que foi o estabelecimento dos prazos máximos de atendimento, foi publicada nesse período, em 2011. Entre o fim do governo Dilma e ao longo da gestão de Temer, ecoando a instabilidade política do período, houve um maior equilíbrio entre esses grupos na disputa pelo poder dentro da agência.

Seja como for, como explicar que não houve uma inflexão liberal ao longo da história da ANS, com a adoção sistemática de medidas pró-empresariado? Dentre as várias explicações, destaco a que me parece mais fundamental e que dialoga com um debate muito em voga no Brasil atual, que é o papel dos servidores públicos. Com forte formação sanitarista em sua origem e crescente poder na agência, os burocratas da ANS funcionaram como freio a iniciativas de cunho mais liberalizante. Num episódio inédito, em 2016, uma coalizão de três servidoras que ocupavam cargos de diretoria formou-se para destituir o diretor-presidente à época, José Carlos Abrahão, oriundo do setor privado, da mais poderosa diretoria da ANS. Sem qualquer apoio, o diretor-presidente foi designado para a diretoria de gestão, considerada a menos importante.

O atual debate em torno da reforma administrativa ou da aprovação das vacinas pela Anvisa poderia ser enriquecido com as lições desse caso. Uma burocracia autônoma e profissionalizada pode não apenas garantir decisões tecnicamente embasadas, mas também servir de contrapeso à captura corporativa ou à politização da alta direção. Portanto, qualquer discussão em torno da relativização da estabilidade dos servidores deveria levar em conta esses aspectos. Afinal, o que restaria da política ambiental brasileira hoje se não fossem os servidores estáveis do Ibama e do ICMBio?

Por certo, a ANS tomou medidas em sua história que contrariam os interesses dos consumidores, como os tetos de reajustes bem acima da inflação. No entanto, dentro do estreito leque regulatório da agência, que por vezes não alcança questões centrais do setor, que requerem a ação do Legislativo (há questionamentos jurídicos, por exemplo, sobre se a ANS poderia estipular tetos de reajustes para os planos coletivos, que dominam o mercado), a direção geral foi no sentido de uma proteção incremental ao consumidor. Isso significa que a saúde suplementar é bem regulada e que o empresariado tem pouca influência e/ou é pouco beneficiado nas decisões no setor? Certamente, não.

As operadoras de planos de saúde têm feito um esforço enorme para transformar seu poder econômico em poder político. O financiamento de campanhas políticas em nível federal saltou de R$ 1,7 milhão em 2002 para quase 55 milhões em 2014, quando ainda eram permitidas doações empresariais. E aqui estamos falando apenas do poder político visível, diferentemente das investigações mencionadas no início deste texto. É importante ter em mente que o setor é altamente concentrado, o que se reflete também na capacidade de influência. Amil, Bradesco Saúde, Qualicorp e Unimeds foram responsáveis por 95% do financiamento eleitoral dos planos de saúde em 2014.

Ao montar as redes de conexões dentro da elite do setor (empresários, políticos e ANS) de 2000 até 2015, identifiquei que os laços entre empresariado e a agência, que servem como canais de informação e influência, são crescentes no tempo. Além disso, a migração de indivíduos entre o setor privado e a ANS, caracterizando o fenômeno conhecido como “porta giratória”, também tem se ampliado.

A porta giratória reflete, em parte, a capacidade do empresariado de indicar pessoas para postos de direção na agência, que depois retornam para o setor privado. A Amil lidera de forma inconteste aqui, pois teve cadeira cativa numa diretoria da ANS pelo menos entre 2004 e 2016, viabilizada por diferentes políticos e partidos, de Roberto Jefferson (PTB-RJ) a figuras proeminentes do MDB, como Sérgio Cabral, Renan Calheiros, Romero Jucá e Eunício Oliveira (alguns financiados por operadoras, ou de modo indireto, como o filho de Renan, que foi o candidato a governador que mais recebeu recursos da Amil em 2014). Não é de estranhar, portanto, que o crescente poder das operadoras na ANS tenha coincidido com o fortalecimento do MDB na coalizão governamental liderada pelo PT, como inclusive revelou Delcídio do Amaral em sua delação premiada.

Se o poder do lobby das operadoras não é invencível e encontrou barreiras na atuação de servidores públicos, ou mesmo na atuação do Judiciário (mesmo aqui se busca influenciar, como revelou matéria da Folha sobre a instalação de câmaras de mediação no TJ-SP bancadas por operadoras), o fortalecimento do empresariado e as articulações junto ao Congresso e à cúpula do Executivo têm trazido frutos e fomentado a expansão do setor. Apenas a título de exemplo, medidas provisórias de 2013 e 2014 livraram o setor de cobranças de PIS/Cofins da ordem de R$ 4 bilhões e permitiram a participação de capital estrangeiro na assistência à saúde (inclusive contra parecer da AGU). Isso para não mencionar a tentativa frustrada do ex-deputado Eduardo Cunha (MDB-RJ) de incluir um “jabuti”, em medida provisória de 2014, perdoando R$ 2 bilhões em multas emitidas contras as operadoras. Fora os benefícios históricos, como os abatimentos no Imposto de Renda para pessoas físicas com planos de saúde, que em 2013 alcançaram R$ 6,8 bilhões. Esses fatos revelam o quão assimétrica é a luta política no setor e impõem, aos que prezamos maior igualdade democrática, o desafio de pensar em formas de equilibrar esse jogo.

A saúde suplementar no Brasil é claramente disfuncional. A regulação não protege adequadamente a maior parte dos beneficiários que está em planos coletivos sujeita a reajustes abusivos. O setor privado tampouco consegue aperfeiçoar seu modelo de negócios, com vistas a reduzir os enormes desperdícios e custos do setor, sem afetar a proteção ao consumidor. Desde 1998, nenhuma liderança foi capaz de alcançar um acordo mínimo entre usuários, operadoras, prestadores e médicos, mantendo o setor em permanente conflito e instabilidade.

Com a pandemia, o SUS, responsável por atender pelo menos 75% da população e com subfinanciamento crônico, está sendo ainda mais demandado. É passada a hora, portanto, do país discutir seriamente, por um lado, uma regulação mais adequada ao setor, e, por outro, o próprio lugar da saúde suplementar em relação ao SUS, que deve ser a prioridade absoluta do país. Governo e Congresso precisam liderar esse debate de forma ampla, participativa e equilibrada. Infelizmente, não é esse cenário que assoma no horizonte, tendo em vista as já mencionadas iniciativas do setor privado para enfraquecer a regulação existente, a vergonhosa e histórica inação do Legislativo, que jamais encarou o problema de frente, e a atitude do governo Bolsonaro, que, por inépcia ou (des)interesse, não consegue alavancar uma discussão dessa magnitude. Em realidade, até o momento sequer conseguiu emplacar as nomeações dos diretores para as três vagas abertas na ANS.

 

Marcello Fragano Baird é Cientista político, professor na ESPM e na FGV/IDE, coordenador de advocacy na ACT Promoção da Saúde, é autor de “Saúde em Jogo: atores e disputas de poder na ANS” (ed. Fiocruz)

 

 



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