Eleições: SUS pós-2018, a caravana passa? - Le Monde Diplomatique

SAÚDE

SUS pós-2018: a caravana passa?

por Ligia Bahia
31 de agosto de 2018
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Demandas empresariais como prontuário único, organização de regiões de saúde e coordenação do cuidado pularam, sem mediação, das páginas de documentos de grandes grupos econômicos setoriais para as de partidos políticos. O que não entrou na agenda empresarial foram as associações causais entre saúde e desigualdade

Sistemas universais de países europeus, que inspiraram a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS), estão sendo questionados, mas não desmontados. A crise econômica de 2008, políticas de austeridade e a vitória eleitoral de coalizões de centro-direita e direita em países europeus e nos Estados Unidos abalaram, mas não erodiram, os alicerces da concepção de garantia de direito independente da contribuição pecuniária de indivíduos e famílias. Por lá, houve mudanças, mas também resistência. Talvez, a consequência mais dramática da reedição das críticas aos sistemas universais tenha sido a absorção de concepções conservadoras por instituições políticas e políticos influenciados por agências como o Banco Mundial, em nações como o Brasil.

A comemoração dos setenta anos do sistema nacional de saúde inglês (NHS), criado em 1948, tem sido marcada por polêmicas que chegam aqui atrasadas e deturpadas. O centro de gravitação do debate internacional é a sustentabilidade de sistemas públicos de países de renda alta em tempos de inovações terapêuticas e crise econômica. A interrogação concentra-se em torno dos limites da distribuição, da natureza e da carga dos impostos necessários para financiar o acesso universal, inclusive para tratamentos muito caros. Há consenso sobre a necessidade de aumentar o financiamento. Parlamentares ingleses usam o símbolo do NHS na lapela e Theresa May anunciou um aporte de mais 20 bilhões de libras esterlinas por ano até 2023.

No Brasil, os trinta anos de SUS não motivaram declarações ou eventos oficiais. Pairam no ar acepções ideológicas sobre as virtudes do mercado para alocar eficientemente recursos para atenção à saúde. A atenção à saúde pode ser mercadoria, é óbvio, contanto que não seja social, política e moralmente mediada. Tal como em outros mercados, para um dado preço, a oferta pode aumentar ou diminuir e inovações tecnológicas tendem a deslocar a curva para a direita, ainda que seja importante ressalvar casos de doenças para as quais o aumento da assistência e dos custos será inócuo. Ocorre que não foi assim que as sociedades ocidentais organizaram suas instituições. Na maioria das nações, a saúde, ao lado de outras políticas sociais, compõe um espaço “desmercantilizado”. Ações de saúde têm custos, mas não são necessariamente mercadorias. Uma mercadoria para ser adquirida requer renda e depende do preço.

A oferta pública de serviços de saúde permite que pessoas os utilizem de acordo com necessidades, e não com a capacidade de pagamento. Existem duas dimensões envolvidas com políticas de saúde. A primeira é normativa e ideológica; diz respeito à distribuição (quanto e de que poder, renda, riqueza). Igualdade, eficiência e liberdade são fundamentos gerais, mas seus pesos variam de acordo com distintos posicionamentos. Liberais valorizam a liberdade, e socialistas, a igualdade. O segundo enfoque é técnico. A alocação realizada pelo mercado não é certa ou errada, boa ou má. Similarmente, a intervenção governamental pode ser muito eficiente ou não.

Uma ambulância da prefeitura não é mercadoria e, se atende muitos casos, tenderá a ser mais eficiente do que um veiculo semelhante restrito ao chamado de pessoas que podem pagar. Obviamente, o argumento estimula comentários: depende do salário do motorista, da equipe de saúde. A resposta é: depende dos custos, mas também dos objetivos do sistema de saúde. Os resultados em termos de melhoria de condições de saúde serão diferentes se o transporte de pacientes for organizado mediante critérios de gravidade clínica ou maior capacidade de pagamento. No primeiro caso, a maioria da população terá direito a aumentar as chances de sobrevida. Inversamente, o impacto das ambulâncias privadas nos indicadores populacionais tenderá a ser inexpressivo. Em sistemas de saúde universais, os impostos distribuem rendimentos ao longo da vida dos indivíduos, e não apenas entre ricos e pobres. Servem também como um “cofrinho” para sustentar necessidades de saúde ao longo do ciclo de vida, que são mal ou não supridas por mercados, caracterizados por informações assimétricas e elevados custos de transação.

Infelizmente, não são esses os termos que predominam no debate atual sobre o SUS. Sob um suposto e disseminado pragmatismo teríamos dois sistemas: o SUS e outro para “os que podem pagar”. O SUS propiciaria cobertura para 65% da população pelas unidades de saúde da família, e os planos de saúde e assistência ambulatorial e hospitalar, para cerca de 27%. O passo seguinte seria a integração do público com o privado: o público fica com a atenção básica; o privado, com a “média complexidade”; e a “alta” seria dividida entre os dois. Essa proposta de integração, apresentada em 2015 por entidades empresariais como agenda inovadora, influencia políticas governamentais e diversas plataformas eleitorais em 2018.

Demandas empresariais como prontuário único, organização de regiões de saúde e coordenação do cuidado pularam, sem mediação, das páginas de documentos de grandes grupos econômicos setoriais para as de partidos políticos. O que não entrou na agenda empresarial foram as associações causais entre saúde e desigualdade. A cobertura para 95% dos brasileiros seria aprimorada. Contudo, não teríamos um sistema de saúde capaz de responder efetivamente às epidemias de obesidade, prematuridade, aumento de cânceres, altas de taxas de homicídios e arboviroses. Simplificadamente, teríamos cobertura e não necessariamente políticas para reduzir, controlar, eliminar riscos ou sequer realizar diagnósticos precoces.

Saúde é muito mais que médico, remédio, hospital e ambulância. É trabalho digno, salário mínimo generoso, emancipação e também redes assistenciais. Os povos indígenas são quem adoecem e morrem mais precocemente. Sem a demarcação das terras indígenas, essa brutal e secular injustiça será preservada e reproduzida. Agrotóxicos e transgênicos não dizem respeito apenas ao “que está na nossa, na minha mesa”, e sim à alavancagem do agrobusiness e ao extermínio de indígenas em pleno século XXI. Quando o conceito ampliado de saúde e o SUS foram incluídos na Constituição de 1988, sabíamos que éramos um país não rico em PIB, em renda; exatamente por isso precisávamos lutar por direitos sociais universais. Consideramos que ser pobre não era destino, que a desigualdade deve ser combatida, reduzida. As grandes conquistas do SUS estão relacionadas com políticas universais que ousaram questionar padrões conservadores, injustos e discriminatórios de sociabilidade.

Não conseguiremos controlar ou reduzir as violências, a obesidade, sob o ideário errôneo segundo o qual os gordos são preguiçosos, “mal-educados” nutricionais e que “bandido bom é bandido morto”, ou ainda a versão “soft”, a de que é necessário “pacificar” os supostos espaços-população que guerreiam entre si, porque neles habitam seres irracionais que precisam que as forças policiais os civilizem. O sentido (significado e direção) do SUS constitucional é o de projeto democrático. Foi a reinterpretação das forças econômicas e políticas conservadoras que reduziu o sistema universal para o convênio entre governo e setor privado. Portanto, o equacionamento das políticas públicas para o setor público e para o privado não é trivial; requer reconhecimento sobre a existência de grandes grupos econômicos setoriais e seus movimentos, não apenas de concentração de capitais, mas também de influência na agenda política. Narrativas para serem realmente disputadas não podem ser lendas, discursos laudatórios; devem condensar valores, posicionamentos políticos e, sobretudo, práticas.

 

*Ligia Bahia é professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e integrante da Comissão de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco).



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