Tratar o doente ou a doença? - Le Monde Diplomatique

SAÚDE

Tratar o doente ou a doença?

por Bruno Falissard
2 de outubro de 2014
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Segundo a Associação Médica Mundial, o interesse individual (a proteção das pessoas) vem antes do geral (a coleta dos melhores dados estatísticos) no campo da saúde. Na prática, a existência de um mercado mundial de medicamentos beirando US$ 1 trilhão deturpa às vezes o sentido das declarações humanitárias…Bruno Falissard

Se convidado a participar de uma experiência médica, você aceitaria? Colaborando com um estudo desse tipo – destinado a testar novos tratamentos –, você ajudaria outros pacientes que sofrem da mesma doença que a sua. Porém, essas pesquisas se baseiam na maioria das vezes na sorte: o doente voluntário pode receber uma molécula ativa ou um placebo, para os pesquisadores avaliarem se o tratamento é mais eficaz que tratamento nenhum. Ora, esse teste “duplamente cego” – nem os pacientes nem os clínicos sabem quem tomou o quê – implica, de certa forma, privar os indivíduos de um remédio que poderia curá-los.

Interesse geral contra interesse particular: essa oposição tem sido largamente ponderada no domínio político, desde São Tomás de Aquino – que no século XIII declarou que, “além daquilo que assegure o benefício de cada um, é preciso algo que garanta o benefício de todos”1 – até Margaret Thatcher. A crer na ex-primeira-ministra britânica, “a sociedade não existe, existem apenas os indivíduos”.2 O antagonismo se imiscui igualmente na prática e no pensamento médicos.

Para os clínicos, encarregados da observação direta dos pacientes, a noção de “doente” tem caráter singular. Segundo o historiador das ciências Georges Canguilhem,3 a própria palavra “doente” designa o sujeito da queixa, aquele que bate à porta do médico. Ao contrário, o conceito de “doença” cobre um grupo homogêneo de sujeitos cujos sintomas se parecem. Trata-se, pois, de uma noção estatística.

Não é possível investigar, para cada doente, a causa da doença. Os tratamentos dependem de considerações muitas vezes distantes da fisiologia e são, não raro, ditados pela… estatística. (Notadamente recorrendo-se a seu procedimento experimental favorito, a tentativa “randomizada” [do inglês random, “acaso”], que implica a distribuição dos tratamentos por sorteio.)

Algumas escolhas terapêuticas não podem ser determinadas nem pela biologia, nem pela fisiologia, nem pela farmacologia: preferimos paracetamol ou aspirina para tratar uma enxaqueca? No caso do reumatismo, será mais eficaz prescrever um anti-inflamatório ou sessões de fisioterapia? Quando a mesma pergunta se repete, a única maneira de obter uma resposta racional consiste em realizar um estudo que permita comparar diretamente o efeito dos tratamentos sobre grupos de pacientes distintos.

Ora, os médicos jamais prescrevem um remédio ao acaso. Eles selecionam aquele que, a seu ver, para determinada pessoa, dará os melhores resultados. Nessas condições, comparar pacientes tratados com medicamentos diferentes apresenta uma dificuldade: o que se compara são moléculas ou inclinações (conscientes ou não) dos médicos? Graças ao sorteio, o problema desaparece. Melhor ainda, a utilização de placebos propicia uma pedra de toque ideal para medir sua eficácia “absoluta”.

Contudo, erigiram-se muralhas a fim de proteger o indivíduo das considerações gerais. Por um lado, o credo oficial da “medicina fundada em fatos comprovados” afirma que, se a decisão médica repousa em estudos estatísticos, ela depende também das preferências do paciente e da experiência do clínico. Por outro, as declarações internacionais referentes à pesquisa promovem os princípios éticos com vistas a instalar a proteção do paciente e o respeito à sua dignidade no cerne das preocupações. O parágrafo 33 da Declaração de Helsinque, redigido em 1964 pela Associação Médica Mundial (AMM), proclama, pois: “Os benefícios, os riscos, os inconvenientes e a eficácia de uma nova intervenção devem ser testados e comparados aos das melhores intervenções consagradas”. Que importam as exigências dos estatísticos e seu gosto por placebos? A “proteção do paciente” impõe que se comparem os novos tratamentos aos melhores já disponíveis.

Em suma: segundo a AMM, o interesse individual (a proteção das pessoas) vem antes do interesse geral (a coleta dos melhores dados estatísticos) no campo da saúde. Na prática, a existência de um mercado mundial de medicamentos beirando US$ 1 trilhão em 20124 deturpa às vezes o sentido das declarações humanitárias…

A indústria prefere os estudos “versus placebo”, e a exigência ética da comparação com o melhor tratamento existente pode ser contornada com facilidade: basta fazer o teste num país em que essa medicação não está disponível por ser muito cara. A Johnson & Johnson realizou assim um teste versus placebo sobre o efeito de um antipsicótico na Índia – o que seria inconcebível na França.5

Por vezes, as próprias autoridades sanitárias exigem estudos com base em comparações versus placebo, malgrado a existência de um medicamento eficaz no mercado. De fato, as empresas farmacêuticas testam, elas mesmas, as moléculas que pretendem pôr à venda. Eis uma situação de conflito de interesses clara – e assumida – que as autoridades resolvem exigindo, da indústria, obediência a protocolos específicos. Nesse caso, a única solução é recorrer ao placebo. Por quê?

Em geral, as experiências médicas visam demonstrar a superioridade de um novo produto com relação ao melhor existente. Todavia, no estado atual da pesquisa, os remédios se aperfeiçoam menos por sua eficácia contra a doença do que pela redução de seus efeitos indesejáveis. Esse elemento de peso leva as autoridades a modificar suas exigências: os estudos não terão mais como objetivo demonstrar “superioridade”, e sim “não inferioridade”. Em outras palavras, trata-se de garantir que o novo produto não é inferior ao melhor utilizado como referência.

Objetivo fácil de alcançar: basta fazer um estudo superficial ou disfarçar os efeitos dos medicamentos testados com o “ruído” estatístico (os inevitáveis desvios do protocolo, os erros de medida ou de manipulação de dados etc.) para obter um resultado de “não inferioridade”. Percebe-se bem o interesse que tem uma empresa farmacêutica, cujo montante de negócios depende da colocação no mercado de novas moléculas, em dar prova de semelhante negligência. As autoridades sanitárias acharam uma solução: acrescentar aos testes um grupo de pacientes que recebem placebo, obrigando assim os laboratórios a provar que os medicamentos ativos são mais eficazes que a ausência de tratamento. Desse modo, o grupo que recebe placebo “valida” o teste.

Dito de outra forma, em certos casos bem precisos aceita-se que o interesse individual (o direito dos pacientes de receber a molécula em teste ou o melhor medicamento disponível) passe para segundo plano, já que sua defesa a priori permite à indústria enganar a sociedade. O parágrafo citado da Declaração de Helsinque deixa claro que o sujeito dos testes clínicos se beneficiará dos melhores tratamentos disponíveis, salvo quando, “por razões de metodologia incontornáveis e cientificamente fundamentadas, o emprego de qualquer intervenção menos eficaz que a melhor já comprovada, o uso de placebos ou a não intervenção sejam necessários para determinar a eficácia ou a segurança de uma intervenção”.

O geral contra o particular. Nas condições atuais de produção de remédios, o mundo da medicina se esforça para traçar uma fronteira estanque entre essas duas preocupações. Poderia fazê-lo sozinho, quando as próprias comissões de ética não conseguem identificar princípios imutáveis, válidos em qualquer situação? Dificilmente. Caberá então à medicina reconhecer a natureza eminentemente política de uma parte de sua atividade, reaproximando-se das ciências humanas e sociais, das quais, sem dúvida, se afastou há muito tempo.

Bruno Falissard é professor de Bioestatistica da Faculdade de Medicina Paris-Sul.



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