A arma da informação e debate

As grandes epidemias sempre foram consideradas como uma agressão vinda do exterior. A emergência da aids não é exceção. Antes que a África fosse considerada como seu “berço” e que certos países exigissem um atestado para a emissão de vistos de entrada, os Estados Unidos tinham estigmatizado os haitianos como um grupo particularmente exposto. Nos países do Hemisfério Sul, onde ela foi negada num primeiro momento, a aids conheceu diversas representações: a de um vírus que teria escapado de laboratórios norte-americanos, destinado a dizimar as populações autóctones e, depois, diante do crescente drama, uma imagem sacrificada da África Subsaariana. A Índia também ocultou, durante muitos anos, a ameaça do HIV.

Após a explosão da aids nos Estados Unidos, a doença foi pesquisada e desmascarada no mundo todo. É na África Subsaariana que a situação se revelou mais trágica: um número igual de homens e mulheres afetados pela aids e, nas cidades, uma taxa de soropositivos superior a 10% na faixa etária de 15 a 49 anos, que envolve adultos ativos no plano econômico e sexual,¹mas próximo de zero entre as pessoas mais idosas, ilustrando a propagação recente do vírus.

Referências ocidentais

Em meio a essa tempestade, começou a concretizar-se, em 1985, uma ajuda internacional coordenada. Sob a orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS), Programas Nacionais de Luta contra a Aids (PNLS) foram introduzidos para coordenarem o conjunto de atividades visando o combate à doença em cada país. Entretanto, premidos pela urgência, os PNLS não foram, na maioria das vezes, incorporados à administração geral da saúde, mas ligados diretamente aos serviços de saúde. Em consequência, suas intervenções se inseriram de maneira pouco significativa nos sistemas sanitários nacionais.

Num primeiro momento, as atividades dos PNLS, coordenados por especialistas estrangeiros, foram centradas na epidemiologia,²na segurança da transfusão e nas campanhas de prevenção, adotando o modelo “Informação-Educação-Comunicação” (IEC), da OMS, elaborado segundo referências ocidentais. As pesquisas realizadas pelos PNLS rapidamente confirmaram que na África e na Ásia o HIV se transmitia essencialmente pela via heterossexual e demonstraram que as infecções genitais, onipresentes e negligenciadas, aumentavam consideravelmente o risco de contágio.

Dependência do exterior

Ações preventivas foram centradas nos grupos de risco: as profissionais do sexo (e não seus clientes), os pacientes dos ambulatórios de doenças sexualmente transmissíveis, os motoristas de caminhão e, na Ásia, os dependentes de drogas.³Ocorre que, entre populações apresentando uma elevada taxa de infecção pelo HIV, essas práticas não são um obstáculo à progressão do flagelo, mas tendem a relegar a aids ao domínio da esfera privada das “doenças vergonhosas”, das quais não se fala, contrariando assim a possibilidade de uma tomada de consciência coletiva em relação ao significado do perigo da contaminação.

No contexto de uma mobilização internacional, os especialistas do norte definiam objetivos operacionais, coletavam informações e examinavam os resultados. Essa situação levou por muito tempo as instituições nacionais a ficarem à espera e a considerarem a epidemia não como um problema maior de saúde pública, exigindo um envolvimento ativo da sociedade política, mas como um problema médico excepcionalmente complexo, não controlável sem assistência exterior.

A calamidade neoliberal

Desqualificando a legitimidade dos parceiros nacionais e desestabilizando a sua lógica profissional, a iniciativa científica ocidental tem, na realidade, optado pela indecisão e por adiamentos políticos.

O surgimento de outra calamidade, o ajuste estrutural, com as restrições aos orçamentos destinados à saúde, associado à subsistência de infecções evitáveis ou curáveis – a malária, o sarampo, a desnutrição, a tuberculose, as diarreias, a morbidez materna e infantil – tornou difícil qualquer reforma do sistema de saúde suscetível de atender às necessidades elementares da população, dando ao mesmo tempo prioridade à prevenção da infecção pelo HIV e ao cuidado aos pacientes soropositivos.⁴

Além das considerações biomédicas

Nos países do Hemisfério Sul, os setores socialmente organizados desenvolveram-se muito na área da saúde, mas, particularmente no campo simbolizado pelo sexo e sangue, não adquiriram a força de seus homólogos do Norte, cuja pressão influenciou consideravelmente as políticas de saúde em seus países. Apesar da pluralidade dos atores implicados e do volume dos recursos envolvidos nas campanhas de informação, assim como as relações vinculando os profissionais da saúde e os movimentos sociais organizados, bem como os líderes de comunidades espirituais, o mutismo persiste e impede a implantação de um debate público sobre a aids.

A apropriação do projeto de saúde da luta contra a aids nos países do Sul pela comunidade científica dos países ricos correspondia aos princípios de solidariedade professados pelo Ocidente. Demonstrando a relação existente entre a precariedade social e a dinâmica da transmissão do HIV, os epidemiologistas introduziram uma falha nas certezas do “consórcio” ONU-Aids (Onusida), que reúne as agências das Nações Unidas e o Banco Mundial. Para a intelligentsia dos escritórios de Nova York e de Genebra, responsável pelas estratégias de luta contra o flagelo, a tomada de consciência de que apenas uma abordagem biomédica não seria capaz de vencer o desafio da aids foi uma desgraça. De forma alguma poderiam os países do Sul devolver o reflexo tragicamente ampliado. Outros fatores, colocados em destaque, permitiram-lhes encontrar uma desculpa: o desconhecimento do comportamento sexual das populações do Sul, cujas representações eram falseadas por pressupostos culturais, subentendiam as deficiências observadas.

A ótica estrangeira

Uma nova etapa de “avaliação-ação” sobre o comportamento foi acrescentada aos programas. Aí também os pesquisadores do Sul não tiveram senão a opção de se colocarem sob a tutela dos expatriados encarregados dos projetos. Essas pesquisas resultaram em mais imprevistos do que a avaliação biomédica. Por um lado, a incursão ao íntimo dos sentimentos e pulsões enfrenta os pudores e suscetibilidades individuais e coletivas. Por outro, as revelações dos socioantropólogos são muitas vezes malvistas aos olhos dos políticos e de quem decide pelas instituições. O esclarecimento das múltiplas determinantes – fisiológicas, psicossociais, culturais, econômicas – do comportamento sexual constitui um pré-requisito insubstituível para propor condutas compatíveis à prevenção da infecção pelo HIV? Os socioantropólogos talvez tenham se esquecido de que, nos países do Terceiro Mundo, a atual queda na taxa de natalidade, também ligada à esfera do sexo e do sangue, não foi precedida por grandes pesquisas, mas foi resultado, antes de mais nada, do acesso à educação e aos cuidados médicos.

Ao lado das experiências da OMS e da Unicef no campo da saúde reprodutiva, as pesquisas da Onusida certamente oferecerão dados pertinentes para melhor discernir a diversidade da sexualidade. Permitirá esse feixe de informações apreender os motivos que levam homens e mulheres, advertidos pela ameaça do HIV, a modificar seu comportamento e suas práticas sexuais, ou levará a improdutivas controvérsias encobrindo a dimensão dos fatores sociais e econômicos que atuam como obstáculos às mudanças de comportamento?⁵

Dar voz às vítimas

Tomando como referência a reserva dos ocidentais – embora expostos à dialética psicanalítica – a falar de sua sexualidade, há como dimensionar a complexidade da inserção de uma argumentação sobre as relações sexuais na temática das campanhas do modelo IEC. As mensagens habituais do Informação-Educação-Comunicação, em parte impregnadas de racionalidade médica, são difíceis de serem recebidas, compreendidas e discutidas pelas populações. Portanto, é preciso considerar que os fatores emocionais próprios a toda alusão à sexualidade tornam mais aleatória ainda a possibilidade de um verdadeiro debate sobre a aids no seio da comunidade.

A África Austral conheceu a mais forte explosão da aids. O fracasso dos programas de prevenção junto às populações deserdadas levou o presidente sul-africano Thabo Mbeki a convocar uma mesa-redonda, composta por um grupo de especialistas com a missão de reformular os princípios da luta contra a aids no Hemisfério Sul. Há que esperar para ver se a exposição pela mídia das múltiplas controvérsias que ela divulgou faz que falem as vítimas, seus parentes e os que pensam que a aids é assunto dos outros.

Na verdade, para catalisar a mobilização das populações atingidas pelo HIV, uma das condições essenciais é ousar falar com lealdade aos parentes, sem temer recriminações ou represálias. E, para as mulheres, poder protestar contra as normas desiguais entre os sexos – em particular sua frágil atitude para negociar o ato sexual –, fustigar a evasão precoce da escola, demonstrar que a luta por seus direitos está ainda no plano da fantasia ou que o material escolar ultrapassado continua a exaltar a virilidade. Para os jovens, deixar de ridicularizar o slogan “Eu não serei vítima da aids”, quando o risco sexual não é, para eles, senão perigo como tantos outros. Para os atores do PNLS, não mais encarar a aids unicamente por meio das noções que lhes ensinaram, com a visão que lhes ofereceram, mas com os próprios olhos e um outro olhar. Somente uma palavra liberada e ativa suscitará as iniciativas que se inscreverão no contexto da vida da população; estas constituem um apoio mais decisivo na estratégia antiaids que a utilização de novos medicamentos ativos contra o HIV, os antivirais.

Numerosas organizações em defesa dos doentes protestam contra os preços exorbitantes dos tratamentos ativos contra o HIV utilizados no Hemisfério Norte e inacessíveis à população do Sul. Reivindicando o acesso ao tratamento de todos e por todos os meios, não deixam de fustigar os defensores de “tudo é prevenção”, “política de interesses e sem saída”.⁶Nesse debate, a tarefa do médico que atende a população rural se mostra realmente problemática.

A tarefa do médico rural

Consciente de que não se controla uma epidemia unicamente com medicamentos, ele percebe que sem tratamento não pode realizar o trabalho de incentivo à participação de voluntários no aconselhamento e no levantamento de dados, eixo principal da prevenção da infecção pelo HIV. Entretanto, diante da aids, não se pode deixar de considerar a experiência adquirida em suas atividades de luta contra a tuberculose, uma doença curável quando o protocolo terapêutico é bem codificado. Assegurar a qualidade e a regularidade do tratamento antituberculose é uma aposta. Por um lado, é preciso conseguir a confiança do paciente, convencê-lo de que a cura será atingida em menos de um ano, se ele respeitar escrupulosamente a prescrição de medicamentos. Entretanto, são muitos os pacientes que, sentindo-se melhor após algumas semanas, interrompem o tratamento, têm uma recaída e assim colocam em perigo as pessoas próximas. Por outro lado, com o incessante aumento de novos casos, os rombos no estoque de medicamentos se tornam um quebra-cabeças para os serviços de saúde.⁷

Problemas operacionais da mesma ordem dificultam a introdução de uma terapia específica da aids. No meio urbano, somente alguns centros de saúde dispõem de pessoal qualificado para cuidar dos doentes, de seus problemas familiares e sociais, e possuem a infraestrutura necessária para efetuar os numerosos controles necessários à boa condução de um tratamento cujas restrições são sérias e os efeitos indesejáveis, frequentes. Na zona rural, pelo contrário, esses recursos inexistem. Uma realidade que torna prematuro o acesso aos medicamentos antiHIV. Um tratamento mal seguido ou interrompido é de pouca eficiência para o paciente e acrescenta o risco redobrado de emergência de fontes de HIV resistentes aos medicamentos. Atualmente o recurso aos antivirais dirige-se prioritariamente à prevenção da transmissão do HIV da mãe do recém-nascido, uma intervenção limitada no tempo cujo custo não excede o das vacinas habituais.

O êxito de Uganda

A nota de esperança se relaciona aos sucessos obtidos pela integração das atividades de prevenção aos programas de assistência aos doentes. Após ter optado por uma informação individualizada da população e se beneficiado do engajamento decidido do chefe de Estado, bem como por diversos ministérios, Uganda, por exemplo, viu, num período de cinco anos, a taxa de contaminação pelo HIV diminuir em cerca de 50%. Preservar-se dos apelos do imediato – o recurso aos antivirais, que implica num tratamento por toda a vida⁸–, formar melhor o pessoal nas atividades de prevenção, melhorar o instrumento de trabalho e envolver o conjunto da população são palavras de ordem que conservam toda sua pertinência, apesar das indulgentes pressões vindas do exterior.

No debate público, a margem de manobra do profissional da saúde, que deve preservar a confiança da comunidade no serviço de saúde por mais imperfeita que seja, é mantida.

“Quebremos o silêncio”: assim se chamava a 13ª Conferência Internacional sobre Aids, realizada em julho de 2000, em Durban (África do Sul). Uma diretriz ambiciosa e que não é obrigatoriamente contagiosa: denunciar a falta de engajamento dos países do Hemisfério Sul e que a implicação mais retórica que operacional das agências da ONU não basta. No fim do ano 2000, a ameaça mortífera que paira sobre a Ásia, bem como sobre a Europa Oriental, não pode em nenhum caso ser negligenciada como foram, em 1990, as previsões alarmistas sobre a propagação da aids na África.

Silêncio e desigualdades

Além dos particularismos culturais e científicos, que prejudicam a luta contra o HIV em escala mundial, trata-se de reconhecer com a convicção que não houve no dia 20 de janeiro de 2000, na reunião do Conselho de Segurança da ONU, que a aids é uma imagem emblemática do desequilíbrio econômico que aflige o planeta. É uma tragédia para todos aqueles a quem a privação dos direitos da pessoa humana torna singularmente vulneráveis à infecção pelo HIV. Tornou-se um escândalo por causa da visão estreita dos poderes financeiros dos países do Norte e do Sul.⁹

A erradicação do seu agente causal, o HIV, procede de uma só saída, a vacina. O desafio científico colocado pela sua elaboração parece finalmente numa boa direção: sua aplicação, planejada para 2007, exigirá notáveis esforços em matéria de financiamento, de educação e informação e de organização de debates. A eliminação da predisposição à aids, como a outros infortúnios, passa por uma longa marcha de movimentos sociais. Esse desafio, de um outro tipo, é irrealizável se o silêncio sobre a desigualdade de acesso a todas as fontes, incluída a da medicina, não for rompido.