O problema de saúde pública, paradigma de Saúde Única

Descrita desde as primeiras décadas do século passado, na época conhecida como Typho Exanthematico Brasileiro, foi somente nos anos 2000 que a conhecida febre maculosa brasileira deixou de ser apenas tema de interesse científico nas esferas de saúde humana e passou a ser reconhecida como problema de saúde pública e objeto de preocupação para as pessoas que vivem ou frequentam áreas de transmissão da doença.

Doença de origem zoonótica, transmitida para humanos a partir de ciclos que envolvem vetores e hospedeiros vertebrados, a febre maculosa brasileira é causada pela bactéria Rickettsia rickettsii e sua transmissão envolve carrapatos do gênero Amblyomma. No Brasil, as espécies Amblyomma sculptum – popularmente conhecido em sua fase adulta como carrapato-estrela, ou vermelhinho e micuim quando nas fases imaturas de desenvolvimento – e Amblyomma aureolatum, cada uma associada a ciclos e ambientes de transmissão específicos, são os vetores relacionados à febre maculosa. O Amblyomma sculptum que é comumente encontrado em áreas silvestres, rurais e, cada vez mais frequentemente, em vegetação de espaços urbanos, está intimamente relacionado a ambientes tanto com a presença de animais silvestres (como capivaras e gambás) quanto domésticos (sobretudo equinos). O Amblyomma aureolatum tem como principal habitat áreas úmidas e com menores temperaturas e comumente parasita pássaros, pequenos mamíferos e canídeos, incluindo, em algumas situações, cães domésticos, daí o risco potencial de transmissão da doença em ambientes domiciliares e peridomiciliares.

Um problema de saúde pública

No ano de 2024, em âmbito nacional, foram confirmados muitos casos de febre maculosa e para dengue foram notificados 6.563.561 casos prováveis. Embora possa ser considerada doença de baixa incidência – com um número reduzido de casos confirmados anualmente, sobretudo quando comparada, por exemplo, com dengue –, a febre maculosa brasileira vem se mostrando um relevante e crescente problema de saúde pública por alguns motivos.

Primeiro, e mais importante: ainda que o número anual de casos confirmados seja reduzido, a febre maculosa brasileira vem apresentando letalidade média de 50% (a cada 10 casos da doença, 5 evoluem para óbito), ou seja, o risco de morte pela doença no Brasil se assemelha ao que se observa em relação à febre hemorrágica do Ebola na África Subsaariana. Estudos demonstraram que a bactéria causadora da febre maculosa no Brasil e outros países da América do Sul apresentam maior virulência – ou seja, maior “agressividade”, maior capacidade de causar doença mais grave e morte – quando comparada com as cepas da mesma bactéria que ocorrem na América do Norte, onde a febre maculosa recebe o nome de febre maculosa das Montanhas Rochosas e a letalidade média é de 5% a 10%. O que é certo, entretanto, é que a maioria das formas graves e principalmente óbitos pela febre maculosa brasileira decorre, sobretudo, da suspeita clínica tardia (ou, mais grave, ausência da suspeita) por profissionais da saúde e, portanto, o início tardio ou a não prescrição do tratamento com antibióticos capazes de atuar contra a bactéria causadora da doença. A baixa suspeição se deve, em grande parte, pelo desconhecimento por parte dos profissionais da saúde dos fatores de risco para infecção (dos locais e circunstâncias de risco de picada pelo carrapato transmissor) e das características clínicas iniciais da febre maculosa, com sinais e sintomas inespecíficos que incluem febre, dor de cabeça, fraqueza, dores musculares, diarreia, vômitos – praticamente indistinguíveis de outras doenças mais frequentes como dengue ou gripe. Quando não tratados precoce e corretamente, pacientes evoluem com hemorragias e complicações decorrentes de severas lesões em fígado, coração, pulmões, rins e cérebro, justificando o status de doença potencialmente grave e com elevada letalidade.

Outro ponto: de doença historicamente transmitida em áreas silvestres e rurais, como pastagens e localidades próximas a margens de rios, nos últimos anos, cada vez mais, se observa a transmissão também em espaços tipicamente urbanos de grandes cidades, como parques públicos, onde surtos de febre maculosa passaram a ser reportados. Tal tendência de urbanização deve ser compreendida como evento decorrente de ações antrópicas: degradação de matas ciliares, substituição de matas por áreas destinadas à agricultura, rápida e intensa expansão do espaço urbano em direção a áreas silvestres. Esse conjunto de alterações ambientais contribuem para o deslocamento de hospedeiros vertebrados – com especial destaque para capivaras – com consequente dispersão de carrapatos potencialmente infectados para novas áreas. Muitas dessas áreas têm grande e frequente presença humana, colocando mais pessoas sob risco de exposição e parasitismo pelos vetores da febre maculosa.

Além da expansão da transmissão para ambientes urbanos, vem sendo observado um número crescente de municípios e estados brasileiros, até então epidemiologicamente “silenciosos” para a febre maculosa brasileira, que têm reportado casos suspeitos e confirmados não só desta doença, como também por outros tipos de febre maculosa transmitida por carrapatos, como por exemplo a febre maculosa da Mata Atlântica, causada por Rickettsia parkeri.

Vulnerabilidade social, territorial e climática

Modificações antrópicas em diversos ambientes e a ocupação do território figuram como determinantes para ocorrência e riscos de febre maculosa. No cenário global de mudanças climáticas, diferentemente do que se observa em relação a mosquitos, não existem evidências definitivas sobre os reais impactos da ampliação da proliferação e capacidade vetorial de carrapatos. Por outro lado, alterações ambientais, mudanças climáticas,

sobretudo cenários de restrição hídrica, e de oferta de alimentos podem levar ao deslocamento de hospedeiros vertebrados – incluindo capivaras, que são roedores semiaquáticos – para locais com condições mais favoráveis, contribuindo dessa maneira para a dispersão de carrapatos potencialmente infectados a novas áreas e colocando um maior número de pessoas sob o risco da doença.

A febre maculosa brasileira pode ser compreendida também como condição vinculada a comportamento e hábitos humanos e, em algumas situações, pode ser compreendida como reflexo de desigualdades sociais e risco ocupacional. Casos da doença vêm sendo associados à infecção durante atividades de lazer (como ecoturismo, equitação e pesca), ou seja, situações de risco passíveis de serem integralmente evitadas a partir de avaliação e decisão individual. Por outro lado, pessoas – de todas as idades – que vivem e/ou trabalham em localidades sabidamente inseridas em áreas de transmissão da febre maculosa, se expõem diariamente ao risco de infecção, sem alternativas ou acesso a medidas de proteção individual ou condições de minimizar suas recorrentes exposições (incluindo ocupacional) ao vetor e, portanto, ao risco de adoecimento. Com frequência estas são áreas vulneráveis socialmente.

Prevenção e controle sob a perspectiva da Saúde Única

“Vivendo, se aprende; mas o que se aprende, mais, é só a fazer outras maiores perguntas”, declara um personagem de Guimarães Rosa em Grande Sertão: Veredas, obra de 1956. No que tange à febre maculosa brasileira, é fato. Ações fundamentais quando se trata de problemas de saúde pública, prevenção e controle continuam sendo objetos de contínuos aprendizados, questionamentos e esforços técnico-científicos no sentido de viabilizar a execução de medidas que possam promover e proteger a saúde da população, sempre em consonância com a proteção do meio ambiente e sua biodiversidade.

Especificamente no que se refere ao enfrentamento da febre maculosa, diferentes eixos programáticos devem ser considerados: controle do carrapato vetor, manejo dos hospedeiros vertebrados, manejo ambiental, qualificação da assistência médica a pacientes e, não menos importante, ações de educação em saúde destinadas à população potencialmente sob risco. É nesse contexto que se insere a Saúde Única ou Uma Só Saúde, que se refere “a uma abordagem integrada que reconhece a conexão entre a saúde humana, animal, vegetal e ambiental” e se propõe e incentiva “a comunicação, cooperação, coordenação e colaboração entre diferentes disciplinas, profissionais, instituições e setores para fornecer soluções de maneira mais abrangente e efetiva”, de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil.

O controle do carrapato, vetor adaptado a condições ambientais e climáticas muitas vezes inóspitas, não se constitui uma opção factível em ambientes silvestres. Em ambientes urbanos como parques públicos, praças, áreas residenciais, o controle vai depender de diferentes variáveis relacionadas ao ambiente onde se reproduzem os carrapatos e seus hospedeiros principais, que podem ser capivaras, equinos ou cães domésticos. O controle químico, através de drogas carrapaticidas sabidamente eficazes, precisa ser encarado como uma medida limitada a alguns cenários específicos, tanto pela sua praticidade como pelos riscos de contaminação ambiental e impacto sobre outras espécies animais. Nas áreas antropizadas, há possibilidade de medidas de manejo da vegetação, por exemplo, com roçagem e aumento da exposição ao sol, diminuindo as condições favoráveis à manutenção das diferentes fases evolutivas do carrapato. Há, portanto, a necessidade de se buscar e implementar avanços tecnológicos, ambientalmente sustentáveis de controle do vetor. Intervenções baseadas em controle biológico em meio ambiente, apesar de promissoras, estão longe de serem uma realidade factível.

Em curto prazo, pode-se viabilizar, sob a perspectiva de política pública, o acesso a medidas de controle da infestação por carrapatos em animais (como coleiras com carrapaticidas para cães e produtos para uso em equinos e capivaras) e no domicílio, sobretudo para populações econômica e socialmente mais vulneráveis e mais expostas aos riscos de infecção. Especificamente em relação ao papel das capivaras como hospedeiro do vetor e amplificador do número de carrapatos infectados pela bactéria, o abate sanitário já foi utilizado e ainda hoje tem seu uso legalmente previsto em situações específicas. No entanto, à luz do conhecimento científico, da avaliação da eficácia dos resultados obtidos em experiências pregressas e, sobretudo, sob a perspectiva de proteção à fauna silvestre, o abate passa a ser medida com tendência de desuso em detrimento do crescente – com algumas experiências com status de política pública – utilização da estratégia de manejo reprodutivo (vasectomia e laqueadura) de capivaras como medida de controle populacional de hospedeiros, embora ainda sob experimentação. Também sob a perspectiva do papel das capivaras no ciclo de transmissão da febre maculosa, é fundamental que ações de larga escala, de preservação ou recomposição ambiental (incluindo a proteção de habitats naturais, como matas ciliares) possam minimizar o deslocamento desse grupo de animais para áreas urbanas e, portanto, reduzir os riscos de expansão de transmissão da doença.

Imprescindível é o aprimoramento e a qualificação do atendimento, da assistência à saúde e a garantia do acesso aos serviços a indivíduos suspeitos de febre maculosa. Profissionais da saúde devem estar capacitados – desde o momento da graduação – e atualizados sob a lógica de educação permanente acerca dos sintomas da doença, da identificação de exposições de risco ao vetor e, sobretudo, quanto à importância da suspeita precoce e a necessidade do início do tratamento oportuno com o antimicrobiano adequado, disponível gratuitamente em âmbito do Sistema Único de Saúde. O diagnóstico laboratorial confirmatório da febre maculosa é ofertado por diversos laboratórios de saúde pública, mas, via de regra, as técnicas atualmente disponibilizadas não propiciam resultados com agilidade. Por esse motivo, permanece a necessidade do desenvolvimento de novos testes laboratoriais que garantam resultados confiáveis com a agilidade necessária como elemento norteador adicional para o tratamento adequado e precoce de casos da doença.

Tendo em vista a ausência de vacinas disponíveis contra a Rickettsia rickettsii e da sem evidências que amparem o uso de medicamentos profiláticos – ou seja, uso de antibióticos em indivíduos assintomáticos após a picada por carrapatos – tão importante quanto a formação profissional são as ações de educação em saúde da população, sobretudo para pessoas que vivam, trabalhem ou tenham atividades recreacionais em locais e condições de risco de exposição ao carrapato. Comunicação de risco com utilização de materiais educativos e placas de alerta em áreas de risco e de transmissão são fundamentais. Oferta e orientação sob uso correto de equipamentos de proteção individual a trabalhadores expostos ao parasitismo pelo carrapato devem ser procedimentos obrigatórios quando em atividades em áreas de risco. Além do conhecimento sobre os locais e exposições de risco e das medidas de prevenção, pessoas potencialmente expostas devem ser alertadas acerca dos sinais e sintomas iniciais da febre maculosa que tornam urgente a procura imediata por atendimento médico.

Perspectivas

Frente ao exposto, ficam patentes os complexos cenários ecoepidemiológicos da febre maculosa brasileira que a colocam como um problema de saúde pública a ser enfrentado com uma abordagem abrangente, multidisciplinar, interdisciplinar, translacional, interinstitucional e intersetorial. Ações integradas de vigilância de casos humanos, pesquisa da presença de vetores e monitoramento de hospedeiros são fundamentais para a compreensão dos ciclos de transmissão e dos riscos à saúde humana, contribuindo de modo fundamental para a definição de medidas específicas de prevenção e controle da doença em diferentes áreas de risco.

Finalmente, ressalta-se a ampla distribuição e diversidade de carrapatos país afora e a conhecida capacidade destes vetores transmitirem diversos agentes infecciosos, incluindo outras bactérias, vírus e protozoários. Portanto, mais um desafio se coloca: o de identificar a possível ocorrência de outras doenças transmitidas por carrapatos que possam estar acometendo a população humana. Sob a perspectiva de Saúde Única, continuará sendo imprescindível a integração entre as áreas de saúde humana, animal e ambiental. Em tempos atuais, Mário de Andrade continua mais verdadeiro que nunca: “Inda tanto nos sobra, por este grandioso país, de doenças e insectos por cuidar!” (Macunaíma, 1928).

Rodrigo Angerami é médico, infectologista e doutor em clínica médica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Coordenador do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Clínicas da UNICAMP. Consultor técnico do Ministério da Saúde para febre maculosa brasileira e outras doenças transmitidas por carrapatos. Sócio fundador da Associação Brasileira de Saúde Única (ABRASUNI).

Maria Rita Donalísio é médica epidemiologista, professora titular da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP, coordenadora da linha de pesquisa Epidemiologia de Doenças Infecciosas na Pós-graduação em Saúde Coletiva/FCM da UNICAMP.

Marcelo Labruna é médico veterinário com doutorado em epidemiologia pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade de São Paulo (USP), onde é professor titular e conduz linha de pesquisa em sistemática e ecologia de carrapatos e doenças transmitidas por carrapatos.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Uma Só Saúde. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/u/uma-so-saude

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Febre maculosa: aspectos epidemiológicos, clínicos e ambientais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 160 p.: il. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/f/febre-maculosa/publicacoes/febre-maculosa-aspectos-epidemiologicos-clinicos-e-ambientais/@@download/file

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Perfil epidemiológico da febre maculosa no Brasil – 2013 a 2023. Boletim Epidemiológico, número 55, 18 de junho de 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/f/febre-maculosa/publicacoes/boletim-epidemiologico-volume-55-no-09

Foley J, López-Pérez AM, Álvarez-Hernández G, Labruna MB, Angerami RN, Zazueta OE, Bermudez S, Rubino F, Salzer JS, Brophy M, Pinter A, Paddock CD. A wolf at the door: the ecology, epidemiology, and emergence of community- and urban-level Rocky Mountain spotted fever in the Americas. Am J Vet Res. 2025 Feb 4;86(3):ajvr.24.11.0368. doi: 10.2460/ajvr.24.11.0368. PMID: 39904050.