Os dados epidemiológicos relativos ao continente africano (que são incompletos e estão longe da realidade) mostram taxas de mortalidade nitidamente mais elevadas que no resto do mundo. E não se trata somente de patologias específicas como a aids ou a malária, que recebem sempre atenção total da imprensa, mas muito mais de uma situação sanitária catastrófica, apesar de algum progresso nos últimos anos. O sarampo ou o parto, por exemplo, matam a cada ano centenas de milhares de crianças ou mães que, nos países do Norte teriam sobrevivido sem problemas. Em geral o fator econômico e o cultural são as bases da explicação dada para essas mortes.
Por um lado, a grande fragilidade da rede sanitária do mundo rural, a insuficiência dos meios humanos e financeiros e a penúria reinante – resumindo em uma palavra: subdesenvolvimento, compreendido como uma falta cruel de meios e de financiamento – são responsáveis por todas essas mortes tecnicamente evitáveis em outros contextos econômicos. Por outro lado, a cultura local é incriminada, graças aos seus costumes, hábitos ou representações e práticas populares e até mesmo à “ignorância” das populações. Essas referências dissuadiriam os doentes a comparecerem a tempo para tratar-se nas estruturas da saúde e os levariam a recorrer de forma excessiva aos tratamentos ditos “tradicionais” ou aos curandeiros.
O comportamento dos médicos
A esses dois fatores incontestáveis se acrescenta outro, do qual não se fala quase nunca publicamente e que tem, também, grande responsabilidade: o comportamento não apropriado de uma grande parte dos funcionários da saúde, sua falta de compromisso com a deontologia, seu desprezo pelos doentes.1Humilhação, extorsão, negligência, avidez, “o estou me lixando”, violência, absenteísmo, a falta de motivação, filosofia do “cada um por si”: todos esses males, ligados a um contexto econômico e social particularmente degradado, são denunciados pelos usuários (“Nem nos examinam” e “os funcionários da saúde só pensam em dinheiro”) e por alguns profissionais mais lúcidos. É certo que se encontra, também, nos dispensários ou nas maternidades funcionários da saúde competentes, honestos, conscientes e amáveis. Mas eles são marginalizados. Em tais condições o baixo comparecimento às estruturas públicas de atendimento médico, as frequentes fugas dos doentes e a não observância das prescrições são diretamente ligadas a essa medicina quase veterinária prestada no sistema de saúde oficial, tanto em Niamey quanto em Abidjan, em Dakar, Bamako ou em Conakry.
Entretanto, não é a medicina moderna que é rejeitada pelas populações. Prova disso é o sucesso das “farmácias por terra”, ou melhor dizendo, os remédios expostos à venda ou vendedores ambulantes de medicamentos modernos (mas vindo de contrabando, fraudes ou falsificações) e a proliferação espetacular dos “consultórios médicos” particulares, informais, mantidos por um enfermeiro em atividade (fora das horas de serviço, mas muitas vezes durante), ou aposentado. Da mesma forma, são comuns nas cidades os partos em domicílio com o auxílio de uma parteira ou na “sala de trabalho” clandestina mantida por estas.
Busca pela proximidade
Nesses casos, uma proximidade não somente física, mas também social, é procurada, instaurada, praticada, entre quem trata e quem é tratado. O vendedor ambulante vende na sua porta uma unidade de paracetamol ou do quinino sistematicamente prescritos nos dispensários durante rápidas consultas conseguidas depois de uma longa perda de tempo; e, além disso ele aconselha, numa linguagem familiar, cotidiana, sobre o que é preciso tomar em caso de diarreia, de dor de barriga ou de impotência…
É claro que esse tipo de tratamento mais íntimo, no meio urbano, para o qual há muita demanda, não é uma medicina de qualidade, longe disso. Os medicamentos adulterados ou com o prazo vencido dos vendedores ambulantes não são nem um pouco aconselháveis para quem pode pagar na farmácia os 10 mil francos CFA (15 euros) em medicamentos contidos numa receita. As poucas prescrições e injeções padronizadas, que são dadas em um pequeno pátio de um velho enfermeiro nostálgico das receitas coloniais, certamente não valem a custosa consulta de um médico especialista de uma reputada clínica privada. Mas, pelo menos, por um custo mínimo, dão atenção a você, ouvem, falam e confortam, com suas palavras familiares e em sua linguagem dão um “remédio” barato que manterá suas esperanças e às vezes amenizará seus sintomas.
Elites desoneradas pelas ONGs
É evidente a necessidade de buscar desenvolver uma medicina que seja, simultaneamente, de qualidade e de proximidade (tanto social como geográfica), focada no doente e curando a doença. Esse tipo de atendimento nem os funcionários paramédicos e menos ainda os prestadores de socorro e as parteiras estão em condições de assegurar de forma massiva. O futuro parece pender para uma organização do país em torno de médicos generalistas associados a formas cooperativas que permitam o acesso financeiro ao maior número possível de pessoas. Infelizmente, porém, estamos muito longe disso: os médicos que aceitam deixar a cidade ou até mesmo se instalar nos bairros populares ou periféricos são raríssimos. Da mesma forma, a ausência quase generalizada de qualquer forma de seguridade social favorece sistematicamente o setor informal a baixo preço e de frágil qualidade diante do setor formal privado ou público. A generalização da cobertura de custos, impostos pelos arrendadores de fundos nas instituições sanitárias públicas levou esses centros a fornecer apenas tratamentos pagos: quem não tem dinheiro, não tem cuidado médico.
O problema é que, em nenhum país africano, apesar das grandes declarações, a saúde pública está em condições de promover a reforma radical necessária, pois ela não é, de fato, uma prioridade nacional e se caracteriza, por toda parte, por uma incoerência e uma cacofonia espetacular. As elites locais (que se tratam nas clínicas privadas ou no estrangeiro) se desoneram amplamente através das organizações internacionais, as cooperações bilaterais e as organizações não governamentais (ONGs) ou as instituições de caridade ou confessionais do norte. A saúde pública sofre particularmente com a deliquescência dos Estados,2cujos programas de ajuste estrutural associados às políticas liberais são uma das causas principais de sua situação precária.
Patologias da “moda”
Os ministérios de cada país se contentam em seguir as sucessivas mudanças de orientação ditadas pelas instituições internacionais (que se multiplicaram há 40 anos) e a reorganização dos fluxos financeiros que as acompanham: cuidados primários com a saúde nos anos 1970, financiamento dos custos nos anos 1980, reorganização da pirâmide sanitária nos anos 1990 e reformas hospitalares hoje, sem contar as múltiplas operações verticais que os arrendadores de fundos impulsionam regularmente em torno de patologias “da moda” (as jornadas nacionais de vacinação da Unicef ou as diversas ações emblemáticas contra a aids, sem falar dos inúmeros “lobbies” e ajudas ligadas a essa ou aquela patologia específica menos conhecidas: a esquistossomose aqui, anemia falciforme acolá, lepra em outro lugar, noma nessa região, oncocercose nessa outra etc).
É por isso que as verdadeiras reformas da qualidade dos atendimentos de proximidade, ou seja, na “linha de frente”, nas interações cotidianas entre doentes e pessoal da saúde, são a porção exata das políticas públicas de saúde. Além disso, essa falta de saúde pública lá onde ela seria indispensável, no encontro da proximidade e da qualidade, combina-se com um excesso de saúde pública fora dali, onde ela é pouco eficaz, nos seminários, nas administrações, nas burocracias, nos colóquios e nos organogramas. Na verdade, a saúde pública torna-se para os médicos africanos a via real para deixar os atendimentos e serem recrutados pelos “projetos de desenvolvimento” ou pelas organizações internacionais (vendo, dessa forma, seus salários e vantagens multiplicados por cinco ou dez) ou, no mínimo, pela administração da saúde (na qual, tornando-se burocratas, estabelecerão relações e ganharão “pedágios”). Da mesma maneira, muitos médicos clínicos e muitas vezes entre os melhores, deixam continuamente a prática terapêutica, ou seja, onde eles seriam mais úteis, por uma especialização em saúde pública e depois falarão, sem parar, de reformas para outros sem nunca terem praticado.
Razões históricas
Nesses dois domínios estratégicos que são a medicina de bairro (ou de vilarejo) e a repartição dos riscos, as experiências ainda são muito raras e pontuais, como a instalação de médicos rurais aqui, a criação de cooperativas acolá, a cobertura de uma falta de obstetra em outro lugar,3sem que, entretanto, um verdadeiro balanço dessas experiências sobre o meio termo tenha sido efetuado (depois que o “projeto exterior” impulsionado tenha sido abandonado). Estamos, portanto, muito longe de uma possível generalização dessas experiências ou de outras análogas, ou seja, de uma política nacional reformadora.
Várias razões históricas explicam essa ausência dramática de uma medicina ao mesmo tempo de proximidade (e, portanto, próxima tanto do ponto de vista humano quanto da distância geográfica) e de qualidade (garantindo outra coisa além das consultas rápidas e as receitas padronizadas que hoje são o lote comum). A primeira é a herança colonial, com, no essencial, uma medicina militar centrada na luta contra as grandes endemias (e que foi eficaz nesse domínio), formando um pessoal auxiliar subqualificado agindo de maneira rápida.4
Modelos importados
A segunda razão nos remete ao início dos períodos de independência, quando o atendimento e o tratamento se concentraram nos hospitais das capitais, ou seja, estruturas burocráticas ao mesmo tempo pesadas e caras, mas desprovidas de meios técnicos e competência próprias às estruturas ocidentais correspondentes. A terceira remete à ausência de prioridade nacional à saúde, às formas de gestão incoerentes e não rigorosas do Estado em geral e da saúde em particular e às mudanças incessantes de direção dos arrendadores de fundos.
A medicina pós-colonial é construída na base de modelos importados do exterior, estruturados localmente, por um lado, sobre os enfermeiros, funcionários públicos, exercendo por toda parte o papel de médicos (diagnóstico e prescrição) para o qual não tinham sido formados e sem ter os meios; e por outro lado, em torno de hospitais urbanos superlotados e disfuncionais com seus novos mandarins mais preocupados com seu status que com a eficácia de seus serviços. Toda ela, portanto, dentro de uma função pública cada vez mais degradada e desvalorizada, cada vez menos a serviço do usuário, embora vivendo à sua custa. Nesse sentido, a ausência mais ou menos total de uma medicina que seja ao mesmo tempo próxima, humana, acessível e de qualidade é um dos maiores escândalos de nossa época e um desafio urgente que deve ser, urgentemente, considerado.
